王孟英气化枢机思想探析

2014-04-15徐顺娟

江苏中医药 2014年1期

徐顺娟

（江苏省中医院，江苏南京210029）

王孟英，字士雄，晚号梦隐，又号潜斋，是我国清代著名的温病学家。气化枢机论是其主要的理论建树之一，在辨证上重视气化枢机，临证轻奇，机轴灵活，注重调理气机，轻药愈重证而独具特色。

1 气化枢机理论依据

王孟英以《内经》为理论基础，研究历代医家关于“气”的论述，结合自己实践体会，认识到“气”是构成人体的物质基础，是人体生理活动的原动力。各组织器官的功能，包括气、血、精、津、液等物质的相互化生，则是“气化”的作用。人体气化在脏腑功能方面是以“升降出入”的形式来体现的。正如《素问·六微旨大论》云：“升降出入，无器不有”，“非出入则无以生长壮老已，非升降则无以生长化收藏”。肺之宣发与肃降，肝之升发，脾之升清，胃之降浊等升清阳、降浊阴、吐出敷布、纳入蛰藏，皆属于“气化”在脏腑功能活动的基本形式。

“枢机”作为名词提出约在明代，《说文解字》曰：“枢，户枢也。”机，为事物发生的枢纽。《辞海》将枢机释为“事物运动的关键”。故枢机是指气机交接转枢之地，其功能为枢转气机，使气机出入正常，升降自如，开阖有度[1]。

王氏认为不论何种病症，绝不是孤立的属于某脏腑器官或者局部组织病理变化的反应，而是机体整体气机失调所致，即“百病皆生于气也”（《素问·举痛论》），尤其对于证候错综复杂，涉及多脏腑、多经络的病症，常把气化、枢机作为辨治疾病的关键。“人身气贵流行”[2]429，五气外侵，或七情内扰，气机窒塞，疾病乃生。肝气不疏则郁而为火，肺气不肃则津结成痰，胃气不通则废其容纳，脾气不达则滞其枢机，一气偶愆，即能成病。“出入废则神机化灭，升降息则气立孤危”（《素问·六微旨大论》）。因此，治疗大法当为“调其愆而使之不愆”，从运枢机入手，通过调整枢机升降和疏瀹气机，以清除导致气机愆滞的各种致病因子，使升降得复，气机不致窒滞，气化正常，使脏腑经络、气血阴阳的功能活动趋于相对平衡，恢复“阴平阳秘”的状态，才能达到治疗的目的。故云：“百病皆由愆滞。苟不如此，虽药已对证，往往格不相入。”[2]429

2 气化枢机论临证发挥

在气化枢机论的指导思想下，疏瀹气机的原则贯穿于王氏对疾病诊治的全过程，无论证之虚、实、寒、热，治之补、泻、温、清，都注重配伍理气、行血、宣肺、通腑之品，如枇杷叶、杏仁、旋覆花、薤白、瓜蒌、厚朴、菖蒲、桔梗等，取其条达气机之升降，使补而不滞，滋而不腻，祛邪而不碍气机。小陷胸汤、瓜蒌薤白汤、温胆汤等为常用方剂，每与解表、清气、攻下、养阴、逐瘀诸法配合应用，也可证明其义在于疏瀹气机，促使机轴灵活，升降出入有序。从王氏医案来分析其临证处方的特点主要有以下三方面：

2.1 祛除邪实，注重涤痰攻下王氏治病注重气化枢机，首先体现在祛邪方面[3]，强调邪有出路，认为祛除邪实，气道得通，气机升降得复，疾病易愈。善用攻邪之法，其中，认为攻下之法有推荡逐邪而畅通周身气机之功，重视保持大便通畅，临证见热传肠腑者多断为顺证，见大便得通者每断为可治之证，在温热病中出现大便溏泄是热邪有外出之路，不可妄用止法。如李竹虚令郎案：初秋患感，医闻便溏则止之，乃至目赤谵妄，舌绛苔黄，溲涩善呕，粒米不能下咽。孟英先与犀角、石膏、竹叶、竹茹、枇杷叶、茅根、知母、花粉、栀子以清之，呕止神清，热亦渐缓。继以承气汤加减，三下黑矢，黄苔始退，即能啜粥[4]13。

王氏精于治痰，认为“痰”系津液受灼而成，多责之于“火”。“痰饮者本水谷之悍气……初则气滞以停饮，继则饮蟠而气阻，气既阻痹，血亦愆其行度，积以为瘀”[4]151。痰、火、气三者互相胶结，互为因果。其治痰重在清涤，常“四竹”（竹叶、竹茹、竹黄、竹沥）并用，选用清热蠲痰、肃肺涤痰、清涤伏痰之温胆汤、小陷胸汤、当归龙荟丸、礞石滚痰丸等，得力于枢机气化，清之、展之、泄之、降之，以舒展气机，俾一身治节之令，调其愆而使之不愆，逆火、留浊、郁热、滞痰咸得下趋，痰行热降，则诸恙自瘳。如鲍继仲医案：于季春望日，忽发冷，喘汗欲厥。去冬服胡某肾气汤，久不吐痰。孟英视之，曰：“脉沉弦而软滑带数，是素患痰饮而误服温补所致。病在肺，肺气展布，痰始能行，虽属久病，与少阴水泛迥殊，辨证不明，何可妄治？初服颇若相安者，方中附、桂刚猛直往无前，痰亦不得不为之辟易；又得地黄等厚浊下趋之品，回护其跋扈跳梁之性。然暴戾之气久而必露，柔腻之质，反阻枢机，治节不伸，二便涩少，痰无出路，愈伏愈多，一朝卒发，遂壅塞于清阳升降之路，是以危险如斯，须知与少阴虚喘，判分霄壤，切勿畏虚妄补”[2]342。

2.2 疏机通络，重调肺脾王氏认为司钥气化枢机的主要脏腑是肺与脾胃，治疗上尤重宣展肺气和调理脾胃功能，使出入之枢不废，升降之机不乱，使机体逐步趋于阴阳平秘。

王氏注重通达胸中之气，凡运枢机不离治肺。治肺不单纯在于调整肺脏本身之气机，实关系到一身之气化，肺若失于清肃，一身之气皆滞也。治肺分为清、宣、肃、降、养五大法。如有痰热滞于肺络者，宜清肃；有痰热耗伤肺阴者，宜清养；阻气凝痰，窒碍枢机，法当宣豁。临证多用杏仁、瓜蒌、薤白、白前、紫菀、贝母、枇杷叶、桔梗等药以宣降肺气。王氏认为脾胃镇中枢而主升清降浊之司，乃气机升降出入、疾病上下传变之枢。脾胃贵乎升降有度，有度则水行，虽感客邪，亦潜消黙化，不能留著为病；失度则湿生，不惟有滞升降之机，且易招秽浊之邪，交恋中焦，乱于肠胃而诸病丛生。因此在临证时尤重斡旋气机，注重顾护或恢复脾胃升降功能。如在《温热经纬》中提到“建兰叶、竹叶、冬瓜、芦根皆主清肃肺气，故为温热暑湿之要药，肺胃清降，邪自不容矣。”在罗氏妇案中，病家先患痰嗽，气逆碍眠，后兼疟痢并作，孟英诊时，脉见滑数，口渴苔黄，不饥脘闷，溺似沸汤。曰：“虽见三证，其实一病，盖肺胃大肠，一气流通，暑伏肺经，始为痰嗽，失于清解，气逆上奔，温纳妄投，胃枢塞滞，郁遏成疟，渴饮汗多，热甚寒微，病情毕露，温化再误，转入大肠，赤白稠黏，无非热迫，不必见证治证，但治其暑，则源清流自洁矣。”以苇茎汤加滑石、黄芩、竹茹、石膏、厚朴授之，不旬日而三证悉瘳[2]379。

2.3 疏瀹气机，轻清灵动王氏处方皆不离“运枢机、通经络、调气化”而选用轻灵之品。“气贵流通，而邪气挠之，则周行窒滞，失其清虚灵动之机，反觉实矣。惟剂以轻清，则正气宣布，邪气潜消，而窒滞者自通，误投重剂，不但已过病所，病不能去，而无病之地，反先遭克伐”（《温热经纬》），“重病有轻取之法”，取药平淡，常用竹茹、半夏、贝母、石菖蒲、瓜蒌皮、枇杷叶、桔梗、橘络、丝瓜络等轻清之品，促使气机畅达，不易损伤或少损伤胃气，每以轻药愈重病而获奇效。如治疗陈妇患牝疟月余，腹胀便秘，嗳多不饥，口淡脉滑，孟英主连、朴、橘、贝、杏、旋、菀、杷、藜为方，数剂即愈[4]83。