傅丹旦

（浙江中医药大学第三临床医学院，浙江杭州 310006）

指导：何若苹

何若苹治疗郁证之经验浅析

傅丹旦

（浙江中医药大学第三临床医学院，浙江杭州 310006）

指导：何若苹

何若苹主任中医师认为，郁之为病，首当论心，甘麦大枣汤为最常用之解郁名方，然临床杂证之多，惟养心尚不足治郁，故辨证乃临床遣方用药之精髓，常将郁证分为阴常不足、气机失调、痰凝气结、气血瘀滞4型，配合甘润缓急养心之剂治之。

郁证 中医药疗法 甘润缓急养心

王履的《五郁论》中有云：“凡病之起，多由于郁，郁者，滞而不通之义。”历代医家对郁病之治观点不一。李东垣从脾胃治郁，主补脾土；朱丹溪从痰治郁，强调开郁；叶天士善从通络治血郁。浙江中医药大学第三临床医学院何若苹主任中医师认为，郁之为病，首当论心。“心藏神”、“心为五脏六腑之大主”，心气虚，心营不足，失于凉润宁静，不能濡养心脉，则心阳过亢，正如《景岳全书·郁证》曰：“至若情志之郁，则总由乎心，此因郁而病也。”仲景之甘麦大枣汤为何师临床最常用之解郁名方，以淮小麦养心阴，大枣补心气，炙甘草调理和中，遂成补益心阴、养心安神之剂。就气阴之不足程度调整小麦和大枣之剂量比，每每用于临床颇为有效。当然，临床杂证之多，惟养心尚不足治郁，故辨证乃何师临床遣方用药之精髓，常将郁证分为以下4型配合甘润缓急养心之剂治之。

1 阴常不足之郁

元·朱丹溪在《格致余论》中有“阳常有余，阴常不足”之论，明·张景岳又提出“阳非有余，阴亦不足”，是谓阴气难成易亏。“年四十而阴气自半也”，男子八八、女子七七，便精绝经断。年逾四十，本已肾水不足、阴精亏虚，加之平日劳心过度、营阴暗耗，则易阴不涵阳、相火偏旺；而肝肾同源，肝阴亦不足，致肝络失养，气机不畅，郁而化热化火。临床常出现烘热阵作、烦恚易怒、心悸失眠、胁肋隐痛不舒、胃脘痞闷、口干咽燥、头晕乏力等阴虚内热之症。何师常谓，阴虚致郁者宜求其本，临床常予养阴方配以开宣郁热之品治之，并以辨其病位之不同而用方各异。肝肾之阴不足者，则予滋补肾阴之剂六味地黄丸加减，使阴阳调和，郁闷自舒。若肝阴血不足，则予枣仁安神汤，养心安神解郁。若心肺之阴不足、郁而化热者，则予仲景之百合地黄汤清热润肺、养心益阴，以阴柔之品来泄热救阴；栀子豉汤清宣郁热，以清透之品来宣散无形之胸中邪热。

案一.韩某，女，55岁。2013年4月30日初诊。

患者月事已停8月，上月又行一次，曾患甲肝、乙肝小三阳（肝功能指标无异常），近右胁时有隐痛，郁闷不舒，口干咽燥，颈腰椎疾患，头晕，舌苔薄，脉细弦。治宜养阴柔肝益肾为先。处方：

生地12g，北沙参15g，当归9g，枸杞20g，麦冬9g，延胡索20g，川楝子10g，淮山药15g，山萸肉9g，丹皮10g，茯苓20g，泽泻12g，炙龟版18g，佛手12g，淮小麦30g，炙甘草12g，红枣30g，蒲公英30g。14剂。水煎服，1日1剂。

药后胁肋部隐痛诸证已瘥，原方续服14剂以巩固善后。

按：患者月事已乱，正值经断阴虚之候。肾气渐衰，冲任亏损，阴血不足。肝阴不足，则胁肋部隐痛不舒；气郁生热、郁热不散犯胃，则口干咽燥；头晕实乃下焦阴虚，肝阳上亢之象。方选《续名医类案》之一贯煎合钱乙之六味地黄丸，补益肾水、清平相火，配以金铃子散疏肝达木、柔肝止痛，辅以甘麦大枣汤养心润燥。炙龟版一味，为血肉有情之品，除滋阴补虚外，还能引药之所达。一派养阴药中加入佛手理气解郁，使全方滋而不腻，阴阳调和，则能降火除烦。

2 气机失调之郁

《经》曰：“凡气血有不调而致病者，皆得谓之郁证。”《张氏医通》卷三曰：“郁证多缘于神志不伸，而气先受病”。谓肝主疏泄、调畅气机，肝气郁结不舒，气机升降失调，则气滞而郁。论其治之如《证治汇补·郁证》言：“法当顺气为先，开提为次，至于降火、化痰、消积，犹当分多少治之。”《景岳全书》论治五郁之木郁也谓“木郁达之”。所谓“达”，即通畅之义也。何师认为诸郁均为“郁”结于心中，宜升宜散，舒其气机，通其脉络，则郁结自化。临床上，何师巧用仲景之四逆散宣达郁滞。柴胡宣阳解郁，使阳气外达；枳实破滞气开脾郁；芍药疏肝和血；炙甘草调胃和中。同时由其加减化裁的逍遥散、柴胡舒肝散也为临床常用之剂。若遇妇人之肝郁腹痛，多予当归芍药散，平补平泻解肝郁；若气滞较重，久而瘀积，可予枳实芍药散，理气化瘀开郁，化热化火则合用丹栀，清泄肝经郁热。

案二.吴某，女，74岁。2013年3月21日初诊。

患者以惊恐刺激后，紧张焦虑惊恐不宁为时3月，夜寐服西药而眠，四肢发冷，纳少，大便不畅（似无力排便），舌苔白，脉弦。治宜疏达宁心为先。处方：

柴胡12g，枳实12g，白芍20g，炙甘草10g，淮小麦40g，红枣30g，生地15g，百合30g，丹参30g，枣仁20g，五味子10g，生龙齿20g，焦山栀10g，淡豆豉15g，郁金15g，合欢花12g，玫瑰花10g。7剂。水煎服，1日1剂。

药后紧张焦虑有所缓解，寐况略有改善。遂以原方去生龙齿，加夜交藤30g，续服14剂以善后。

按：患者因情志刺激，遂肝气郁结。阳气郁于内，不能达于四末则四肢发冷，无力排便，紧张焦虑寐难安。舌苔白、舌下纹黯，为脾胃虚弱并内有瘀血之象，合为肝脾失调、气滞血瘀之征。何师联合运用仲景方治之，四逆散合甘麦大枣汤，疏达肝郁、濡养心神。并以百合地黄汤、栀子豉汤，清透体内之郁阳使之外达，滋养心肺，枣仁安神汤养心安眠。辅以郁金、合欢花、玫瑰花加强行气开郁、凉血祛瘀之力。诸方合用，以增其效。

3 痰凝气结之郁

《脾胃论》曰：“在人则清浊之气皆从脾胃而出……清阳出上窍，浊阴出下窍，一升一降，人体气机生生不息。”若气机升降失常，则痰从中生。痰之为物，或由脾失健运，聚湿生痰；或由肺失宣肃，凝津为痰，或因肾阳不足，无力蒸化。痰可随行游走，所到之处，阻碍气机，郁滞不畅，化热化火，胶结不通。痰随气升，上扰神明，则出现头痛眩晕、神志不清；痰阻于肺，则见胸闷气喘、呼之不畅；痰蒙心窍，则见心烦不寐、癫痫狂躁；痰停中焦，则表现为嗳气痞满、不思饮食。痰常易结于咽喉，《金匮·妇人杂病篇》有云：“妇人咽中如有炙脔，半夏厚朴汤主之。”此系顽痰凝于咽中，咯之不出，吞之不下，似有物于喉，又无物之见，《医宗金鉴·诸气治法》谓之“梅核气”。此类患者何师临床用药尤重视健脾，脾得健运，则一身之痰得以渐化，从而抑制木郁，反克为胜。当然，虽为痰郁，但六郁之首气郁也常共存，理气之法不可偏颇，治当肝脾同调。若湿阻气滞者，多配以苍术、香附、佛手片；而郁痰久易化热，如见热之象，或烦或渴或躁，或舌红苔黄脉数者，可予黄连温胆汤或菖蒲郁金汤化裁。

案三.郭某，男，19岁。2013年4月16日初诊。

患者诉日前曾感邪，现晨起白痰较多，咽喉阻滞时感不舒，郁闷寡欢，舌苔白，脉弦。治宜疏肝理气、解郁化痰为先。方以半夏厚朴汤合越鞠丸加减。处方：

姜半夏12g，川朴15g，茯苓20g，苏梗15g，干姜6g，川芎15g，苍术12g，制香附12g，焦山栀10g，淡豆豉10g，生草10g，化橘红8g，鸡内金15g，郁金15g，淮小麦30g，白术12g，红枣15g。7剂。1日1剂，水煎服。

药后诸症均有所改善，以原方续服以善后。

按：“脾为生痰之源，肺为储痰之器。”患者感邪后，痰多，痰气搏结于咽喉，遂谓之“梅核气”，致使咽喉阻滞不舒。且患者素有肝气不舒，脾胃虚弱，故顽痰凝结不化。方选《金匮》之半夏厚朴汤解郁化痰、顺气降逆，越鞠丸理气解郁、宽中除满。配伍栀子豉汤，宣解无形之郁热；甘麦大枣汤，甘润缓急、养心安神。白术健脾祛湿，橘红理气化痰，加强健脾化痰之力。郁金一味妙也，行气解郁、清心凉血，为入血分之气药，能降下火气，奏理气解郁之功。

4 气血瘀滞之郁

古有“顽痰多瘀血”之说，《类证治裁·郁证》曰：“七情内起之郁，始而伤气，继必及血，终乃成劳。主治宜辛苦凉润宣通。”因郁则气滞，久必化热，耗伤阴液，血脉郁滞不通，终积滞成瘀。清·王清任对郁证中血行郁滞型则提出：“急躁，平素平和，有病急躁，是瘀血”，运用活血化瘀法治疗久郁之血瘀证。而何师临床尤注重详问病史，病久之人多顾及瘀血，从神情、舌脉等多方面可相互参证。内有瘀血之人易瘀而化热，常出现烦恚、狂躁、语言多乱、行为失常之象。化瘀之法诸多，有活血化瘀、破血逐瘀、软坚祛瘀等，而何师认为理气活血通络是治疗本病的关键，临床常灵活运用王清任之癫狂梦醒汤。而活血之品易伤及脾胃、耗伤阴精、动血出血。病久之人多痰、湿、瘀诸证互杂，常宜详辨，谨慎施药。

案四.张某，男，28岁。2013年5月30日初诊。

患者曾诊为精神分裂症（病史9年，3次住院），现仍服“百忧解”、“德巴金”等西药，时有烦恚、暴躁发作，大便日行，舌苔薄、舌质红、舌下纹黯，脉弦。治宜理气活血通络为先。处方：

陈皮10g，丹参30g，柴胡12g，大腹皮10g，赤芍15g，桑白皮15g，炒苏子12g炙草10g，桃仁9g，淮小麦40g，红枣30g，焦山栀10g，淡豆豉12g，郁金15g，合欢皮15g。14剂。水煎服，1日1剂。

6月20日复诊：患者主诉生活欠规律，午夜方睡晚起，服中药后寐况改善，大便日行，舌苔薄、舌质红，脉弦。宜原旨出入：原方加川芎18g、百合30g、生地15g，改桃仁12g。续服14剂。

三诊：患者诉服中药后烦恚急躁诸证有改善（自停西药），舌下纹黯较退、舌苔薄，脉弦，再宗原旨出入。于原方去陈皮，加夏枯草12g、青蒿12g。续服之。

按：患者病史9年，积郁成瘀，瘀而化热，阴精已亏，肝阳上亢，一派气血瘀滞、阴虚内热之象。方选癫狂梦醒汤加减，理气活血、解郁化痰。方中丹参、桃仁、赤芍活血化瘀，柴胡、郁金、合欢皮疏肝理气解郁，陈皮行气开胸，苏子、桑白皮、大腹皮燥湿化痰、下气利水，合以栀子豉汤、甘麦大枣汤解郁养心。全方湿去痰化，浊气已降，清气既升，气行则血行，瘀血去，则神情自清。如《内经》道：“疏其血气，令其调达，而致和平。”复诊加川芎，加强行气活血之力，使得久瘀缓化，积郁自开。

5 结语

何师临床对郁证之治正如《临证指南医案·郁》华岫云按语所云：“不重在功补，而在乎用苦泄热而不损胃，用辛理气而不破气，用滑润燥涩而不滋腻气机，用宣通而不揠苗助长。”何师临床用药精辟入微，对于郁证治疗指出：“宜疏、宜开、宜缓、宜循”，切不可过急过躁。辨证在郁证中尤显重要，提倡可多方合用，巧妙加减，君臣佐使可以单味药或以单方论之。郁之病，心理疏导与方药合治方能共显其效，《临证指南医案·郁证》有言：“郁证全在病者能移情易性。”盖心情愉悦，精神舒畅，气血自调，则郁证易愈。

编辑：傅如海

R255.905

A

1672-397X（2014）01-0023-03

傅丹旦（1988-），女，硕士研究生，中医内科学专业。372898297@qq.com

2013-08-06