石法勤，李庆欣

眼部钝挫伤致眶部骨折法医学鉴定探讨

ForensicMedicalAnalysisofOrbitalFractureCausedbyOcularRegionContusions

石法勤1，李庆欣2

目的探讨眼部钝挫伤致眶部骨折及其损伤程度法医学鉴定要点。方法对87例眼部钝挫伤致眶部骨折的法医学鉴定案例性别、年龄、损伤类型、视力变化及鉴定结果等进行回顾性分析。结果87例中眼睑钝挫伤伴一侧骨折的78例(89.6%)，眶部骨折左、右侧发生率比例为8∶5，眶部多发性骨折16例(17.2%)，眶部骨折同时伴眶周积气的47例(54.0%)，伴上颌窦或筛窦积液25例(28.7%)。依照现行《人体损伤程度鉴定标准》评定重伤8例，轻伤36例，轻微伤41例，损伤程度不明2例。结论眼部钝挫伤致眶部及相应处骨折的损伤程度评定，要进行详细的影像学检查，并考虑骨折的严重程度，结合视力变化及伤前眼病史等诸多因素的影响。

眶壁骨折；眼挫伤；法医学鉴定

2014年1月1日实施的《人体损伤程度鉴定标准》对涉及眼部骨折损伤程度做了相应调整[1]。由于眼部位置暴露，结构复杂且脆弱，受伤机会较多，而且挫伤后合并眶部骨折较为常见。一旦受伤往往使伤者的日常生活和社会活动严重受限，而损伤评定结果涉及骨折部位与损伤程度的判定，容易引起争议。作者就眼部钝器伤致眶部骨折的法医学鉴定探讨如下。

1 资料与方法

1.1一般资料回顾性分析我单位2012年至2013年度受理的87例眼部挫伤致眶部骨折案例。本组样本中男性居多，共60例，女性17例。年龄与性别分布：13～20岁，男16例，女2例；21～30岁，男15例，女5例；31～40岁，男18例，女4例；41～50岁，男13例，女4例；51岁以上，男8例，女2例。

1.2眼部损伤情况本组案例中伴有骨折一侧的眼睑钝挫伤78例(89.6%)，损伤仅见眼睑水肿或肉眼观损伤不明显的9例(10.4%)，骨折左、右侧发生率比例为8∶5，其中单纯眶内壁骨折61例(70.1%)，单纯眶下壁骨折15例(17.2%)，骨折同时累及眶内壁及眶下壁11例(12.6%)，骨折同时累及眶内壁、眶下壁及外侧壁4例(4.6%)，骨折同时累及眶上壁、颅底1例。伴有颧骨骨折8例、鼻骨骨折6例、上颌骨额突骨折3例、视神经管部位骨折1例，伴有并发眼球摘除3例。眶部骨折同时伴眶周积气47例(54%)，伴上颌窦或筛窦积液25例(28.7%)。眼部钝挫伤伴有眶部骨折的主要临床表现为同侧眼睑不同程度肿胀或擦挫伤、裂伤及颌面部的损伤，多伴发有短时间的主观视力障碍，仅有眼球水肿、球结膜出血或肉眼观损伤不明显者少见。

1.3鉴定意见按照2014年1月1日实施的《人体损伤程度鉴定标准》，87例眼部挫伤致眶部骨折案例中评定为重伤8例(9.2%)，轻伤36例(41.4%)，轻微伤41例(47.1%)，鉴定意见不明确2例(2.3%)。

2 讨论

2.1眶壁骨折好发部位及临床表现眼球钝挫伤致眶骨骨折大多是在斗殴中形成,以青壮年男性占绝大多数，与莫献辰等[2]报道接近。眼球受到钝性暴力作用，如拳击等，外力不直接作用于眶壁，而是作用于眶部软组织，使眶内软组织受到挤压导致眶压增高，眶壁向外骨折。骨折多发生在在眼眶壁较薄弱的下壁、内侧壁及视神经管的内侧壁。粉碎性眼眶骨折则表现为眼眶骨壁呈多处断裂，断裂的骨块分离，并向四周不同方向移位[3]。本组中多见于单纯眶内壁骨折，与王印冬等报道接近[4]。其次为单纯眶下壁骨折、眶下壁骨折同时伴有眶内壁骨折和眶内、外及下壁多发骨折，眼部钝挫伤导致眶内壁骨折伴颅底骨折较少见。眶部及相应处骨折直接和间接外力均可形成，直接暴力造成的骨折常位于外力作用的部位，多为眶内壁外的下、外壁及视神经管的内侧壁骨折；间接暴力所致的骨折为外力传导所致，如眶内壁、筛窦壁骨多发折。说明单纯眼部钝挫伤损伤力量相对有限，对眼眶部的损伤以单纯性眶内壁骨折为多见，当损伤力量较大时可出现眶壁的粉碎性骨折，此时容易同时伴眶周积气和上颌窦或筛窦积液等损伤。

2.2鉴定中几个的问题对眼部钝挫伤进行伤情鉴定时，单纯眶内壁连续性中断，应考虑以下3种情况：①眼眶内壁急性爆裂骨折，因眼、鼻的位置关系，可并发鼻骨、上颌骨额突骨折。CT影像诊断对眶壁骨折具有确诊价值[5]，判定眼眶急性骨折的最有效、最准确的CT征像是受损眼眶同侧眼睑出现挫伤征像，眶内则表现为眶内积气、积血及眼球损伤，包括晶状体脱位、眼球破裂、玻璃体内出血等征像，眼部MRI检查发现的信号异常有助于分析出血、组织水肿的存在；②内壁的陈旧性骨折，骨折处筛窦内无积气或积血等改变；③先天性变异而出现结构异常。眶下壁骨折可见眶内容物疝入上颌窦腔内，如“泪滴”称“泪滴征”，有助于眶壁无明显断裂或移位的爆裂骨折的诊断[3]。视神管骨折，CT主要表现为视神管连续性中断，断折骨可见移位。眼部挫伤后引起的颅底骨折，常合并眶内壁和多发筛窦壁骨折，仅行眼部横断面、冠状位CT扫描不易确诊，加作颅底三维重建有助于发现骨折的存在。眶外壁骨折，常见眶面部的严重外伤，横断面CT检查能很好地显示，局部软组织可见肿胀、密度不均。不管眶部及相应处何种类型的骨折，单纯的X线检查，因眶部的骨质结构重叠、断端较薄、移位不明显时，极易漏诊。

现行的《人体损伤程度鉴定标准》对眼部骨折构成轻伤条款已作了明确的界定，眶内壁骨折依照5.2.5d评定为轻微伤。单纯性眶壁骨骨折，尤其是骨折移位较小的，对视觉功能影响较小，或随着出血吸收和水肿消退，眼球运动功能障碍有的可缓解，预后较好，亦不留功能障碍，评定为轻微伤[1,6]。但严重的眶壁骨折可造成眶腔增大，眶内容物减少，引起眼球内陷，而出现睑裂变小，上睑内2/3凹陷，上睑沟形成而加重损伤程度。本组样本评定为重伤的8例，引起眼球摘除的评定无争议；而对于骨折后合并有眼外肌、眼神经、面神经或眼神经损伤的案例，可引起复视、斜视、视力障碍、眼球运动及感觉障碍、上睑下垂等功能障碍。所以，对于眶部及相应处骨折要求鉴定的案例，要注意急性眶壁骨折影像资料收集，分析愈后眼球内陷与否及程度，为愈后视功能情况提供损伤基础。本组中有2例因伤者伤前存在高度近视，伤后因视网膜脱离进行激光手术治疗，其视网膜脱离与本次损伤予以伤病关系评价。

眶部及相应处骨折的法医学鉴定，进行详细的CT、MRI检查是十分必要的，判明骨折的部位、类型及严重程度，进而分析可能造成视力损伤的病理基础。对于无骨折的眼部钝挫伤，亦必要进行眼底镜检查，发现伤前有无病变、视力状况，明确眼部器官及相关软组织损伤情况，结合伤者年龄、身体状况、伤后就诊时间及治疗措施是否得当，针对不同的具体案例进行全面、科学分析，客观评定损伤程度。

[1]刘安成.人体损伤程度鉴定标准释义[M].北京：中国人民公安大学出版社，2013：41.

[2]莫献辰,王清芝,钟良,等.536例眶骨骨折法医学鉴定分析[J].河南科技大学学报：医学版,2008,26(2):145-146.

[3]依伟力，刘大荒.法医活体损伤鉴定CT诊断学[M].沈阳：辽宁大学出版社，2004：143，151.

[4]王印冬,刘焕君.118例眶壁骨折的法医学鉴定分析[J].中国法医学杂志,2013,28(S1):109-110.

[5]罗永汇.眼眶眶壁骨折50例CT影像学诊断[J].山西医药杂志,2014,43(4):391-392.

[6]朱广友.人体损伤程度鉴定标准[M].北京：法律出版社，2013：28-31.

2014-10-02

1.商丘市公安局睢阳分局，河南商丘 476000 2.兰考县公安局，河南兰考 475300

石法勤(1974-)，男，主检法医师，从事法医病理、法医临床检验鉴定工作。

R919.4

B

1672-688X(2014)04-0306-03