白力承，贾 福，孙瑞芬

改良VSD在下肢严重创伤组织缺损的临床应用

白力承1，贾 福1，孙瑞芬2

目的采用改良负压封闭引流(VSD)在临床中治疗下肢严重创伤性皮肤软组织创面并探讨其疗效。方法我院在2011年5月至2014年6月共收治58例下肢严重皮肤软组织缺损创面，采用改良VSD技术治疗，辅助生理盐水冲洗7～14 d(平均10 d)后行皮肤移植或皮瓣修复，47例创面植皮覆盖，11例合并肌腱或骨外露患者行皮瓣移植术。结果本组患者在皮肤移植或皮瓣修复前使用1～4次(平均1.8次)改良VSD治疗创面，36例创面1次手术植皮或皮瓣修复，5例创面2次手术植皮或皮瓣修复，15例因创面大3次手术植皮或皮瓣修复(56例行植皮或皮瓣修复术无1例创面感染发生)，仅2例创面皮瓣修复后血供差引起组织坏死需再次手术植皮。结论改良VSD技术能更有效治疗下肢严重创伤创面，明显减轻患者疼痛，减少并发症的发生，有效缩短患者治疗时间，减少手术及住院费用，值得在临床广泛推广。

改良负压封闭引流；下肢创伤；软组织缺损；皮肤移植

下肢严重创伤时常常伴有骨折、皮肤软组织缺损，甚至导致感染、肢体坏死。负压封闭引流(vacuum seal drainage,VSD)是近几年发展起来的伤口治疗方法，能够清除创面死腔的分泌物或坏死组织，保护创面、减少感染发生，从而促进创面愈合。但对于创面较大、经济条件差的患者，术中需采用一些改进、创新，使患者创面缩小，并且减少了住院费用。我科从2011年5月至2014年6月应用持续冲洗加负压引流技术，在严重骨折伴皮肤软组织缺损的治疗中，明显减轻患者疼痛，有效缩短患者治疗时间，减少手术及住院费用，疗效明显，现报道如下。

1 资料与方法

1.1一般资料2011年5月至2014年6月使用改良VSD(EP负压引流+持续冲洗)技术治疗下肢严重创伤致骨折伴皮肤软组织缺损58例。男39例，女19例，年龄14～62岁，平均38岁。创面主要分布于双侧大腿、小腿、足踝，其中单纯骨外露26例，单纯肌腱外露21例，肌腱合并骨外露11例；损伤原因：车祸伤18例，机器挤压轧伤29例，重物砸伤11例。最大创面面积可达80 cm×20 cm。

1.2材料①VSD敷料：武汉维斯第公司生产的高分子聚合材料聚乙烯酒精水化海藻盐泡沫敷料，其内密布大量彼此相通、直径0.3～0.8 mm的微孔，透水性及生物相容性良好，无毒，对局部组织无刺激性，无免疫活性。材料内插1～2条多侧孔引流管，引流管为多侧孔硬质硅塑引流管，直径8 mm。②英国S&N公司生产的(安舒妥)生物性海膜，由聚氯酯和丙烯酸粘剂组成。允许水蒸气透过但液态水不能透过，防止伤口浸渍，对皮肤无刺激，同时能防水和阻止细菌入侵；③普通的回形针及弹性细橡皮管(应用于创面较大的患者)，用500 mg/L含氯消毒剂浸泡30 min。④病房持续中心负压源+引流装置；⑤普通输液器或输血器。

1.3方法改良封闭负压引流是术中对创面进行彻底清创、反复冲洗创面后，用消毒回形针经改造后间段的(每隔2 cm左右)穿皮钉在创面皮缘处，弹性细橡皮管像穿鞋带样钩挂在皮钉上，适当拉拢收紧皮缘，使创面缩小,然后使用15 cm×10 cm×1 cmVSD材料覆盖创面，固定后，半透膜封闭，术毕接负压吸引装置。手术步骤：①对创面进行彻底清创，尽可能清除异物、坏死筋膜和肌肉组织，反复冲洗创面，充分止血，若有肌腱或骨骼外露时，尽量用周围软组织覆盖，小面积骨外露应凿去外露部分骨皮质并在骨表面钻孔，对创面较大的患者用消毒回形针经改造后间断(每隔2 cm左右)穿皮钉在创面皮缘处，弹性细橡皮管像穿鞋带样钩挂在皮钉上，适当拉拢收紧皮缘，使创面缩小。②修剪VSD敷料，根据创面大小及形状裁剪或拼接，可采用“串联法”或“并联法”，再将输血器或输液器的远瑞剪成多孔引流管状，将其放置于创面深部或VSD医用泡沫下面、使材料和创面充分接触不留死腔，避免直接接触血管和神经，间断缝合皮肤边缘和敷料边缘覆盖创面。也可以使用带双管的VSD敷料其中一条引流管作为冲洗管使用，敷料另一条管作为引流管使用。③用75%乙醇擦洗创面周围皮肤，脱碘并去除油脂，再用干纱布擦干，用半透膜黏贴封闭整个创面，引流管和材料连接处可采用“系膜法”或“戳孔法”。以防止漏气。用半透性黏贴薄膜将VSD与引流管覆盖密封引流管，最后接负压[1]，用Y形三通接头连接中心负压24 h持续吸引调整负压至16.7～26.7 kPa (125～200 mmHg)，对半透膜在使用过程中漏气者及时重新封闭。④5～9 d后拆除VSD敷料，根据创面肉芽生长情况，行游离植皮或皮瓣转移术，如感染严重坏死组织较多引流管堵塞的创面，可多次清创应用VSD治疗。

术后护理：手术完毕后先用无菌纱布包埋接口处，尽快安返病房，使用床头的中心负压装置持续吸引，吸引力应达到13.3～46.55 kPa(100～350 mmHg)，同时冲洗管给予生理盐水持续冲洗。也可根据细菌培养与药敏结果使用抗生素，观察负压源的有效压力范围。观察引流管及冲洗管是否通畅，记录引流量及引流液的颜色、性质等。如果引流物较多，就相应增加冲洗液的量(滴速)，如引流物较少、引流液颜色较淡，可以用维持量20～30滴/min持续冲洗或每天生理盐水2 000 mL冲洗。固定引流管，防止脱落、扭曲及受压.各引流管接头连接良好，并向患者及家属交代注意事项，观察创面密封是否严密，负压是否有效，负压有效的标志是封闭的VSD医用泡沫明显塌陷，薄膜下无液体积聚。密切观察体温、脉搏情况.若体温持续升高，疼痛未减轻或反而加重，应考虑有感染可能或负压过大压迫创面或皮肤，应及时更换敷料或调整负压，并给予抗感染治疗。患肢抬高20～30 cm有利于血液和淋巴液回流。每日更换引流瓶。

术后7～15 d根据具体情况打开创面，如无炎症、肉芽新鲜行全厚或中厚皮片植皮；如果创面多、肉芽生长少，再次应用改良VSD治疗。直到创面新鲜、肉芽生长良好后再行植皮术或局部皮瓣转移修复术。

2 结果

58例患者采用改良VSD处理，其中36例创面1次手术植皮或皮瓣修复，5例创面2次手术植皮或皮瓣修复，15例因创面大3次手术植皮或皮瓣修复(56例行植皮或皮瓣修复术无1例创面感染发生)，仅2例创面皮瓣修复后血供差引起组织坏死需再次手术植皮。使用1次VSD材料24例，使用2次VSD材料18例，使用3次VSD材料12例，使用4次VSD材料4例，术后疗效满意，术后随访0.5～3 a。

3 讨论

对于严重外伤导致的肢体大面积软组织缺损，不仅创面巨大，失血较多，而且多合并骨折等深部组织损伤。部分还合并其他脏器损伤，伤情复杂、损伤严重，是临床经常面临的难题。VSD是近年兴起的一种新型创面覆盖方法，1992年由Fleischmann等[2]首先应用于治疗开放性骨折的创面获得成功。负压封闭引流由于持续高负压引流，及时彻底吸引出伤口内的渗液，同时将泡沫辅料覆盖在皮肤、软组织缺损的创面，能够促进肉芽生长，同时再用生物半透膜进行封闭，形成一个密闭空间，避免了交叉感染。封闭的生物半透膜可将创面与外环境隔绝，降低感染发生率[3]。临床实践证明，该技术对骨科多种复杂创面的疗效优于传统方法，操作简单，能很好地控制感染，减少并发症。优点：①持续的负压吸引，能将创面内的渗液彻底及时的清除。促进创面的肉芽生长，缩短愈合时间。②外有半透膜覆盖，创面为一密闭环境，能有效地避免交叉感染，减少抗生素使用时间。③透过透明膜可以时刻观察创面肉芽、皮肤生长情况。④操作简单，手术难度不高，必要时床边可操作。⑤缩短了住院时间，降低了住院费用，减少换药的次数，减轻了医护人员的工作量[4]。目前在骨科创伤修复中应用广泛[2，5]。VSD给我们提供了一种新的、有效的创面修复手段，经过近几年的应用及经验积累，认为该治疗方法能有效减轻或预防创面的感染，加速创面愈合，减轻患者的换药痛苦，减轻医生的工作负担，使复杂的创面治疗变得简单，有时免除了复杂的皮瓣移植。

本组研究中主要对大创面做了一些手术上的改进，术中用消毒回形针经改造后间断(每隔2 cm左右)穿皮钉在创面皮缘处，弹性细橡皮管像穿鞋带样钩挂在皮钉上，适当拉拢收紧皮缘，使创面缩小。这样可以减轻经济负担，延长VSD有效使用时问，减少更换负压引流医用泡沫次数。有效避免了原来逆行冲洗的操作不便，能保持负压引流医用泡沫湿润，防止敷料变硬，减少堵塞或漏气，使引流更加通畅，可以有效治疗和预防逆行感染，缩短了治疗时间。通过对58例下肢严重创伤引起的皮肤软组织缺损伴肌腱、骨外露患者应用改良VSD，在临床治疗过程中赢得了患者的认可，取得的较好的社会信誉，疗效显著。

[1]李盾.复合封闭式负压引流技术和常规 VSD 治疗普外科难愈性伤口对比分析[J].实用医学杂志,2013,29(12):1975-1976.

[2]Fleischmann W,Becker U.Bischoff M,et a1.Vacuum sealing:indication,technique,and results[J].Eur J Orthop Surg Traumatol,1995,5(1):37-40.

[3]张克平,刘乾明,蒋竺良,等.VSD封闭负压吸引术治疗手足创伤性软组织缺损的临床观察[J].中国实用医药,2012,7(27):48-49.

[4]黄巧玲,李建飞.VSD治疗骨科创伤及感染创面的护理体会[J].实用临床医学,2010,11(9):116-117.

[5]Scherer SS,Pietramaggiori G,Mathews JC,et a1.The mechanism of action of the vacuum-assisted closure device[J].Plast Reconstr Surg,2008,122(3):786-797.

ClinicalApplicationofVacuumSealingDrainageinTreatmentofSoftTissueDefectinLowerLimbsTrauma

BAI Li-cheng,JIA Fu,SUN Rui-fen

(Yan’an Affiliated Hospital，Kunming Medical University,Kunming 650001,China)

ObjectiveTo study the clinical efficacy modified vacuum sealing drainage (VSD)technique for the treatment of extremities skin and soft tissue defect associated with trauma infection.MethodsFrom May 2011 to June 2014， 58 patients with complex lower limbs traumatic defect were admitted to our hospital.Secondary trauma infection occurred in all cases.The defect was applied with VSD and irrigated with physiological saline for 7 to 14 days(averaging 10days).47 cases of wound were covering skin graft,11 patients with combined tendon or bone exposed skin flap transplantation.ResultsIn this series，1 to 4(averaging，1.8)VSD applications were used before performance of reconstructive surgery，36 cases of skin graft or skin flap to repair wounds once,5 cases of skin graft or skin flap to repair wounds 2 times,15 cases by the three surgical wound skin graft or skin flap to repair.only 2 cases were infected recurrence after trauma healing because of necrotic tissue.ConclusionThe modified VSD technique can more effectively cause trauma with complex injury，obviously relieve patients’pain,effectively shorten the treatment time,reduce the surgery and hospitalization expenses,reduce the occurrence of complications,and is worth popularizing widely in clinical practice.

modified vacuum sealing drainage；limb trauma；soft tissue defect；skin transplantation

云南省教育厅科研基金资助项目(08C0113)

2014-10-20

1.昆明医科大学附属延安医院骨科，云南昆明 650001 2.云南中医学院，云南昆明 650500

白力承(1963-)男，云南人，副主任医师，从事骨创伤关节工作。

贾福，男，在职博士，E-mail：jiafu1997.kunming@163.com

R641

A

1672-688X(2014)04-0259-03