范军强

高血压基底节脑出血超早期经外侧裂手术入路47例治疗体会

Treatmentof47CaseswithHypertensiveCerebralHemorrhageofBasalGangliaRegionbyLateralFissureSurgery

范军强

目的探讨高血压基底节脑出血超早期经外侧裂手术入路的临床效果。方法回顾性分析47例超早期高血压基底节脑出血经外侧裂手术入路患者的临床资料。结果所有病例均为高血压基底节脑出血超早期经外侧裂手术入路，术后24～48 h复查头颅CT显示血肿清除率>90%者35例，血肿清除率60%～80%者10例，其中2例术后复查血肿量>50%。术后存活46例，45例随访0.5 a。日常生活评分：Ⅰ级4例，Ⅱ级27例，Ⅲ级11例，Ⅳ级3例。结论高血压基底节脑出血超早期经外侧裂手术入路脑组织损伤轻、血肿清除彻底、止血可靠、复发率低、手术效果好，是治疗高血压基底节脑出血有效的手术方式之一。

高血压；基底节脑出血；外侧裂手术入路

高血压脑出血是脑血管病中死亡率和致残率都很高的一种疾患，在我国占全部脑卒中21%～48%[1]。部分患者需要手术治疗，随着显微手术技术的提高，手术治疗已显示较优的趋势，手术后死亡率及致残率明显降低[2]。我科于2010年8月至2014年8月行超早期高血压基底节脑出血经外侧裂手术入路47例，现报道如下。

1 临床资料

1.1一般资料本组47例患者中，男30例，女17例。年龄35～73岁；43例均有高血压，病史3～15 a，4例平常未测量血压，但入院时血压明显高于高血压标准。术前意识：21例昏睡，浅昏迷18例，中度昏迷8例。术前格拉斯哥昏迷评分<6分2例，6～8分11例，9～12分29例，13～15分5例。术前双侧瞳孔等大等圆，光反应灵敏9例，患侧光反应迟钝23例；单侧脑疝14例，双侧脑疝1例。出血部位及出血量：术前CT扫描示血肿均位于基底节区，伴破入脑室5例，出血量按多田氏公式计算：血肿35～50 mL 28例，50～70 mL 15例，>70 mL4例。均于高血压基底节区脑出血发病7 h内超早期手术。

1.2手术方法47例患者均在气管插管全麻下手术。根据血肿量、中线移位情况、术前意识及瞳孔综合判定采用扩大翼点、翼点骨窗开颅，咬除蝶骨嵴，硬脑膜呈弧形剪开，暴露外侧裂，脑棉保护侧裂血管、脑组织，显微镜下根据侧裂血管情况应用显微剪刀剪开蛛网膜2～3 mm，释放脑脊液，脑压降低后，锐钝性结合分开侧裂达脑岛皮层，在脑岛无血管区切开1～2 cm，向后下侧进入血肿腔，按次序血肿腔内清除血肿，注意随时以脑棉保护脑组织，尽量不伤及血肿壁，活动性出血应用低电流双极电凝彻底止血，视血肿情况血肿腔内放置硅胶管引流，头皮妥善固定，外接常压引流袋。除术前双侧脑疝、单侧脑疝血肿清除后、手术时间相对较长或其他因素脑压降低不明显患者行硬脑膜减张缝合及去骨瓣减压9例外，余38例均缝合硬脑膜，回置骨瓣，逐层缝合颞肌、头皮。

2 结果

所有病例均是高血压基底节脑出血超早期经外侧裂手术入路，术后24～48 h复查头颅CT显示血肿清除率>90%者35例，血肿清除率60%～80%者10例，其中2例术后复查血肿量>50%。术后存活46例；45病例随访0.5 a，日常生活评分：Ⅰ级4例，Ⅱ级23例，Ⅲ级15例，Ⅳ级3例。

3 讨论

高血压脑出血的病理机制主要包括血肿占位效应、血肿的分解产物和脑组织损害释放血管活性物质等所致的脑水肿、颅内高压、局部脑血流量及凝血纤溶系统改变等，但仅血肿压迫不足以引起局部脑循环和脑代谢障碍，而血凝块释放的凝血酶、红细胞分解产物等，则可引起局部脑水肿，引起代谢紊乱，甚至神经细胞坏死[3]。超早期手术目的是阻断因血肿造成的继发性损害，本组病例均在7 h内行超早期经外侧裂手术，手术后脑组织损伤轻，血肿清除彻底，止血可靠，复发率低，取得较好的临床效果。高血压基底节脑出血超早期经外侧裂手术入路有以下优点：①高血压基底节脑出血的出血动脉大部分为豆纹动脉，位于血肿前部，经外侧裂入路，能够看清出血点，止血确实可靠，降低术后再出血的几率；②外侧裂是位于额颞顶叶和岛叶之间的蛛网膜间隙，经此入路，手术路径缩短，脑组织损害轻，且该入路开放了侧裂池、颈动脉池等脑池，释放脑脊液，颅内压降低明显，术中可减少对脑组织的牵拉而引起的脑损害；③该手术在显微镜下操作，不但直视下血肿清除彻底，可有效减少残余血肿对脑组织的毒性作用，而且显微镜下能准确观察到出血的血管断端，止血彻底。并且显微下操作脑组织损害轻，有效减少术后再出血和副损伤。

总之，高血压基底节脑出血超早期经外侧裂手术入路脑组织损伤小、血肿清除彻底、止血可靠、复发率低、手术效果好。而且也可根据术前和术中情况，调整骨瓣大小，必要时可去骨瓣以充分减压，达到有效降低颅压的目的，作者认为是治疗高血压基底节脑出血有效的手术方式之一。

[1]王忠诚.王忠诚神经外科学[M].武汉:湖北科学技术出版社,2005:864.

[2]黄强,王颖健.小骨瓣外侧裂入路与传统去骨瓣手术治疗高血压脑出血分析比较[J].吉林医学,2011,32(33):6999-7000.

[3]邓平,吴晓牧.高血压脑出血病理生理机制研究进展[J].中华脑血管病杂志,2010,4(4)：267-277.

2014-10-06

汝州市第一人民医院，河南汝州 467500

范军强(1975-)，男，河南汝州人，主治医师，从事神经外科临床与教学工作。

R651.1+1

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1672-688X(2014)04-0273-02