姜 兰，邵凤霖

(浙江大学医学院附属第一医院，浙江杭州 310003)

急性妊娠脂肪肝是发生在妊娠晚期的一种特发性脂肪肝,其发病急骤,病情凶险,母婴死亡率高达75%～85%[1-2]。曲霉菌广泛分布于自然界，人体主要寄生在上呼吸道，当机体免疫力下降或大量病原侵入人体时，可导致感染发病[3]。急性妊娠脂肪肝常伴有免疫力低下，容易导致真菌的机会性感染，尤其是肺部曲霉菌感染，病情凶险，多快速进展到呼吸衰竭，即使予以强有力抗真菌治疗、呼吸机辅助通气治疗，其死亡率仍然极高[4]，部分学者称之为“临终感染”[5]。合理可行的护理措施在一定程度上可减少疾病病死率。2012年8月，本院传内科收治1例急性妊娠脂肪肝合并肺曲霉菌感染的患者，经过护肝、抗肝昏迷、抗感染治疗护理，痊愈出院。现将护理报告如下。

1 病例简介

患者，女，31岁。因肝功能异常20 d伴咳嗽、发热5 d于2012年8月27日入院。20 d前患者因停经33周余、下腹不规则痛伴阴道流血在当地医院就诊，实验室检查：白蛋白(ALB)30.2 g/L,谷丙转氨酶(ALT)160 U/L,谷草转氨酶(AST)270 U/L,总胆红素(TB)186 μmol/L；B超检查显示脂肪肝浸润、少量腹水。考虑急性妊娠脂肪肝，予终止妊娠，同时给予护肝、输血、止血、抗感染等支持治疗。经上述治疗患者病情未见好转，反加重，随后行3次人工肝支持治疗。5 d前患者出现发热、咳嗽、咳白色粘痰，肺CT检查显示双肺团状高密度影，2次痰培养显示黄曲霉菌(+)，参考2008年美国IDSA指南考虑急性妊娠脂肪肝基础上并发肺部曲霉菌感染[3]，给予伏立康唑抗真菌治疗效果不佳，为进一步诊治转入本院。入院时检查：T 38.7℃,BP 136/81 mmHg,P 108 次/min,R 30次/min，脉搏氧饱和度(SpO2)94%；意识不清，呼之不应，皮肤巩膜黄染，双侧瞳孔等圆、等大，直径约3 mm，对光反射迟钝，压眶反射存在，球结膜水肿明显；口腔黏膜可见散在白斑；心律齐，双肺呼吸音粗,可闻及干湿性啰音，腹部平软，移动性浊音阴性，双下肢无浮肿，病理反射未引出。留置导尿，尿色深黄。肝功能显示： ALB35.9 g/L,ALT 171 U/L,AST 226 U/L,TB 388 μmol/L；凝血功能显示：凝血酶原时间(PT) 11 s；血常规显示：白细胞(WBC)19.7×109/L， CRP133 mg/L。遵医嘱予特级护理、心电监护、吸氧,予抗感染、护肝、退黄等综合治疗。经上述治疗，患者9月5日起体温恢复正常。9月6日，患者意识转清，复查肝功能、血常规逐渐好转，痰真菌培养阴性。9月21日复查血常规显示：WBC 10.9×109/L，CRP 133 mg/L；肝功能显示：ALB 49.3 g/L,ALT 80 U/L，AST 56 U/L，TB 55 μmol/L。住院治疗及护理26 d,患者于9月22日痊愈出院。

2 护 理

2.1 一般护理 患者入院后跌倒/坠床评分6分，属于高危人群，因患者昏迷，入院即向家属宣教预防跌倒坠床的告知书，予腕带上粘贴高危标识，并在床尾放置高危标识，床栏保护；患者压疮评分为18分，属于低危，在患者昏迷期间每 2 h 翻身1次，使用气垫床护理预防压疮；帮助患者取舒适卧位，保持床单位清洁、平整；高热期间因出汗较多，每天用温水擦身，及时更换衣裤及床单、枕套；患者留置导尿期间，予碘伏消毒会阴处2次/d，观察恶露量、性状及颜色，每班记录。本例患者于8月27日入院，9月5日体温恢复正常，9月6日意识转清，9月10日停留置导尿，全身皮肤无破损，未发生压疮及跌倒坠床事件。

2.2 并发症的观察与护理

2.2.1 呼吸衰竭 急性妊娠脂肪肝合并肺曲霉菌感染的患者在治疗过程中可能会出现多种并发症。呼吸衰竭是主要并发症之一。观察患者呼吸频率、呼吸音、湿啰音的变化，重视患者咳嗽、咳痰，观察痰液的颜色、性状及咳痰量，及时记录；重视观察患者呼吸衰竭的前驱症状，注意有无呼吸困难、口唇紫绀、指端末梢循环差、SpO2低于90%。本例患者昏迷期间面罩吸氧5 L/min，SpO2在92%～96%；8月29日,2次出现痰鸣音加重、SpO2<90%，无口唇紫绀,报告医生，予电动吸痰；每 2 h拍背1次，促进痰液排出，遵医嘱行两性霉素B超声雾化治疗；每2 d复查动脉血气、乳酸等；9月6日，患者意识清醒后,主诉翻身活动后感胸闷、气促，指导患者有效咳嗽、咳痰，咳痰困难时协助叩背，利于痰液排出；9月10日，患者双肺湿啰音好转、气促缓解，R 8～21次/min，按医嘱予改3 L/min鼻塞吸氧，患者主诉胸闷已有好转；9月11日查肺CT显示双肺小片状高密度影；9月18日医嘱停吸氧，患者无胸闷、气促。

2.2.2 感染性休克 因感染出现高热后的体液丢失是导致感染性休克的常见原因。加强心电监护，每小时监测生命体征及SpO2；根据内科护理常规测量体温，观察患者皮肤温度、湿度、指端末梢循环；准确记录出入量；选择弹性相对较好的静脉留置BD留置针；遵医嘱准确使用抗菌药物；患者体温高于39℃时遵医嘱使用吲哚美辛栓50 mg塞肛，退热出汗后及时补充液体。本例患者心电监护期间，血压变化平稳(收缩压91～136 mmHg，舒张压57～81 mmHg)，9月17日病情逐斩稳定，遵医嘱停心电监护，改一级护理，病情稳定，未发生休克症状。

2.2.3 肝功能衰竭 肝功能衰竭主要表现为黄疸，凝血机制缺陷障碍，肝性脑病，甚至昏迷。患者急性妊娠脂肪肝合并肺曲霉菌感染，抗真菌药物的使用加重肝脏的代谢，增加了对肝功能的损害。本例患者入院时已昏迷，肝功能检查显示： ALB 35.9 g/L,ALT 171 U/L,AST 226 U/L,TB 388 μmol/L；护士每日观察患者皮肤黄染、巩膜黄染、尿色的变化情况，记录患者每餐进食量，昏迷期间记录胃管鼻饲量，观察有无恶心、呕吐、反酸、腹胀等消化道症状；根据医嘱使用奥美拉唑注射液、复方甘草酸苷注射液、前列地尔注射液等药物治疗，并复查肝功能、凝血时间；治疗期间患者偶尔出现恶心，未发生呕吐；留置胃管期间排空良好，随着治疗护理的延续，患者肝衰竭减轻，症状逐渐好转，9月6日患者意识转清，皮肤巩膜黄染逐渐减轻,尿色由浓茶色逐渐转变成淡黄色。9月21日复查血肝功能显示：ALB 49.3 g/L、ALT 80 U/L、AST 56 U/L、TB 55 μmol/l；B超显示：脂肪肝浸润轻度，无腹水。

2.3 留置胃管及饮食护理 由于本例患者昏迷无法进食，入院后予留置胃管，做好管道标识，记录胃管置入刻度；用工字型鼻翼贴妥善固定，避免意外拔管。根据医嘱予鼻饲流质饮食，主要为能全力1000 ml/d,每4～6 h灌注1次，每次150～200 ml，自制水果汁每次约50 ml，每日约2～3次，在2次能全力中间灌注；灌注前用注射器回抽观察胃排空情况；灌注后适当抬高床头30～45 °约半小时。9月6日患者意识清醒后停留置胃管，改半流质饮食，指导患者少食多餐，选择无刺激性，易于咀嚼、吞咽和消化，营养丰富的食物，如粥、面条、蒸鸡蛋、馄饨、肉末、豆腐、菜末等，每日进餐5～6次，总热能1 500～2 000 Kcal/d，蛋白质50～70 g/d，自行进食期间患者偶尔主诉有恶心，无呕吐、腹部不适。

2.4 口腔护理 肝功能衰竭患者免疫功能低下，加上广谱抗生素的应用，侵入性诊疗操作等原因,病程中易发生真菌感染。口腔曲霉菌常为肺曲霉菌感染的途径之一，表现为舌苔白腻，口腔黏膜壁可见霉菌白斑，所以口腔护理尤为重要。观察患者口腔黏膜、白斑及舌苔情况，做好记录；督促餐后、睡前予本院自制碳酸氢钠漱口液漱口，减少食物残渣残留口腔，调节口腔pH值；予制霉菌素甘油涂擦口腔，3次/d，减少口腔真菌再次繁殖可能，经上述治疗及护理3 d后，患者口腔黏膜霉菌白斑消失、舌苔白腻有好转。

2.5 药物护理

2.5.1 抗真菌药物 本例患者入院后医嘱予伏立康唑抗真菌治疗。

2.5.1.1 用法 第1天给予负荷剂量6 mg/kg，静脉输入，每12 h/次，用足3 d；继而以4 mg/kg静脉输入，每12 h/次，总疗程为2周；2周后，复查肺CT显示肺部病灶较前吸收，患者呼吸困难、咳嗽等症状明显好转，序贯伏立康唑片200 mg，每 12 h 口服1次，疗程2～4周[4]。

2.5.1.2 不良反应 伏立康唑主要不良反应为视觉障碍、皮疹、肝毒性、头痛、周围性水肿等，此药在房水等组织液中的浓度较高，部分患者用后可能出现视力异常。因此，开始用药的3 d内询问视力情况，如视力异常，可适当降低药物浓度和减慢液体输注速度，同时注意上述不良反应，并及时报告医生处理。本例患者用药期间无上述不良反应，用药11 d 后，遵医嘱停伏立康唑，9月6日意识转清后未主诉视力异常。

2.5.2 抗肝昏迷药物 患者昏迷时考虑肝性脑病可能，予以门冬氨酸鸟氨酸20 g 静脉滴注、2次/d抗肝昏迷治疗，在药物使用中滴速宜慢，滴速<30 gtt/min，以免引起恶心、呕吐；同时，遵医嘱予乳果糖口服液15 ml口服3次/d，保持患者大便通畅，减少肠道氨的吸收；由于乳果糖口服液可引起胃肠胀气、腹泻，因此，服药期间加强观察。本例患者住院期间均无恶心、呕吐症状；未发生腹泻，入院后至9月3日患者每日1次黄色糊状大便，约100～150 g；9月4日大便稀烂，医嘱改乳果糖口服液15 ml 1次/d，2 d后，大便转为黄色成形，排便通畅；9月6日患者意识转清，医嘱予停门冬氨酸鸟氨酸。

2.6 心理护理 妊娠脂肪肝合并肺曲霉菌感染患者由于病情危重、治疗药物费用昂贵、无陪护等各种原因，清醒后可出现负性情绪。护士主动与患者沟通，给予心理疏导，安慰患者，隔离期间尽量满足患者需求；解释治疗、消毒隔离的目的，治疗效果及疾病的预后，使患者配合治疗。

3 小 结

急性妊娠脂肪肝患者免疫力下降，导致真菌的机会性感染，病情重，愈后较差，死亡率高。护理重点为加强观察，及时发现并处理呼吸衰竭、感染性休克及肝功能衰竭等并发症；做好留置胃管及饮食护理，重视口腔护理，加强抗真菌药物、抗肝昏迷药物等给药护理，同时做好患者心理护理与疾病知识宣教，以提高治愈率。

参考文献：

[1] Ko H,Yoshida EM.Acute fatty liver of pregnancy[J].Can J Gastroenterol,2006,20(1):25-30.

[2] Rajasri AG,Srestha R,Mitchell J.Acute fatty liver of pregnancy (AFLP)-an overview[J].J Obstet Gynaecol,2007,27(3):237-240.

[3] Thomas J,Walsh EJA,David W,et al.Patterson treatment of aspergillosis:clinical practice cuidelines of the infectious diseases society of america[J].Clinical Infectious Diseases,2008,42(3):327-370.

[4] Ibdah JA.Acute fatty liver of pregnancy:an update on pathogenesis and clinical implications[J].World J Gastroenterol,2006,12(46):7397-7404.

[5] 王慧芬,张战红,张伟,等.重型病毒性肝炎医院真菌感染37例分析[J].中华医院感染学杂志，2000,10(1):34-35.