张剑春,卫建华

(浙江大学医学院附属第一医院,浙江杭州 310003)

乙型流感是由乙(B)型流感病毒引起的流行性感冒，可并发重症肺炎等并发症, 少数患者病情进展迅速,出现呼吸等多脏器功能不全或衰竭,病情严重者可以导致死亡。2012年3月，本院外科重症加强治疗病房成功救治1例危重型乙型流感合并呼吸衰竭患者。现将护理体会报告如下。

1 病例简介

患者，男，16岁，高中学生。因咳嗽、咳痰7 d，胸痛伴胸闷、气促3 d，加重1 d，于2012年3月6日急诊送入本院外科重症加强治疗病房。入院诊断：乙型流感，重症肺炎，呼吸衰竭。入科时，患者意识清，胸闷、气促明显，面罩吸氧(10 L/min)；体格检查:体温37.2℃，脉搏120次/min，呼吸42次/min，血压115/62 mmHg，双肺可闻及大量干湿啰音；血气分析显示：氧饱和度(SaO2)86%,动脉血氧分压(PaO2)39 mmHg,动脉血二氧化碳分压(PaCO2)34 mmHg。立即予经面罩无创双水平气道正压(BiPAP)通气辅助呼吸治疗，2 h后，患者出现呼吸衰竭症状，立即予床边紧急气管插管，插管时气道内涌出大量血水样分泌物,经口气管插管机械通气辅助治疗，给予呼吸机模式为压力控制通气，呼吸16次/min,控制压力28 cmH2O(1 cmH2O=0.098 kPa)，呼气末正压(PEEP)8 cmH2O,吸入氧浓度分数(FiO2) 100%,35 min后脉搏氧饱和度(SpO2)降至85%,同时出现血压下降，按医嘱用去甲肾上腺素0.3 μg/(kg·min)维持血压。患者因病情进展迅速，严重低氧血症及急性呼吸窘迫综合征(ARDS)，于3月7日行体外膜肺氧合( extracorporeal membrane oxygenation,ECMO)治疗,采取右股静脉-颈内静脉置管,同时予机械通气,呼吸10次/min,控制压力为12 cmH2O,PEEP 10 cmH2O,FiO230%。在行ECMO治疗期间，遵医嘱给予丙泊酚加芬太尼联合镇静，丙泊酚以0.5～1mg/(kg·h)输注速率维持,芬太尼以0.001～0.002 mg/(kg·h)输注速率维持；每小时进行Ramsay镇静评分[1]并维持评分在2分左右；做好大量肺炎性渗出时的气道护理，做好ECMO治疗护理。7 d后双肺炎性渗出逐渐吸收,SpO2维持98%左右,停止ECMO治疗，继续呼吸机辅助治疗。3月27日患者在全麻下行气管切开手术;继续呼吸机辅助通气;抗感染治疗同时加强胸部物理治疗,做好人工气道管理，2周后成功脱机、转科治疗。2012年4月27日治愈出院。

2 护 理

2.1 严密观察病情变化 接诊患者后，连接心电监护仪，持续监测呼吸、SpO2、心率、心律、有创血压及体温；迅速留置深静脉导管进行中心静脉压监测；按医嘱行动脉导管留置，监测血气分析,如有低氧血症或酸中毒,立即报告医生。本例患者病情进展迅速，出现呼吸、循环衰竭症状时，立即报告医生并配合救治。

2.2 机械通气管理

2.2.1 肺保护性通气护理 重症流感患者引起的急性肺损伤(ALI)/ARDS，在通气设置上，医生采用了小潮气量、高PEEP 的肺保护性通气策略[2]。使用呼吸机期间,密切观察患者的呼吸、人机是否协调，SpO2、气道压、气道峰压、平台压等各种参数的变化,以免发生气道损伤。呼吸治疗师根据血气分析结果调整呼吸机设置，在调整参数后护士注意观察患者呼吸型态，以患者舒适、呼吸平稳、SpO2>90%，血气分析基本正常为宜。本例患者遵循了上述呼吸机设置的调整原则，没有出现气压伤等机械通气治疗并发症。

2.2.2 观察镇静深度 机械通气期间，遵医嘱予丙泊酚和芬太尼联合镇静，临床常以Ramsay 评分来评估镇静深度，一般以Ramsay评分3～4分作为镇静目标，但对于并发严重肺炎的ARDS 患者，应追求更高水平的镇静[3]，多以Ramsay评分2分左右为镇静目标，以达到完全控制通气的目的。本例患者机械通气期间，护士每小时进行意识和瞳孔评估，以Ramsay评分2分左右为镇静目标，丙泊酚输注速度0.5～1 mg/(kg·h)、芬太尼输注速度0.001～0.002 mg/(kg·h)，每天早上6点适当减少镇静药物剂量，判断患者意识及感觉运动变化，7 d后患者氧合状态明显好转，实行常规镇静和唤醒管理制度，Ramsay 评分3～4分，每日清晨暂时停止镇静药物,在晨间交班时唤醒患者,观察意识及感觉运动变化,并帮助患者咳嗽和活动肢体，以利于痰液引流及防止肺不张。

2.2.3 气道护理 在临床观察到，随着呼吸机设置PEEP的提高，气管插管内往复涌动的血水样分泌物消失，两肺湿啰音消失，氧合改善。故为维持气道内正压，采用了反常规的做法，即在必要时才进行气道内吸引。72 h后，本例患者氧合改善，进行常规气道护理，加强气道湿化，防止痰液堵塞；定时给患者翻身，增进肺内气体的分布，减低肺内痰液的潴留，从而改善氧合状况，SpO2维持在98%左右。

2.3 ECMO治疗期间的护理 ECMO具有人工心和人工肺功能，是指将静脉血引流至体外，经人工肺(氧合器)氧合后再经动脉或静脉输回的中短期心肺辅助治疗，使心肺得到充分休息，为心肺功能的恢复赢得时间[4]。

2.3.1 ECOM 管道护理 环路管道的固定及通畅是保证治疗顺利进行的首要条件[5]。护士每2 h记录及检查以下情况1次：管道各接口是否固定牢固；管道是否受压、打折；观察氧合器前后压力，膜前负压不超过-30 mmHg,膜后正压不超过300 mmHg,注意氧合器有无冒泡、有无血浆渗漏，必要时更换管路；ECMO管道及静脉管路更换液体时严禁有气泡进入；水箱温度维持在36～37℃、水箱是否转流；严禁在管道上加药、输液、输血及抽取血标本等。本例患者由于ECMO导管置入股静脉,采取下肢制动,用约束带将术侧肢体与床尾妥善固定,并将导管体外部分紧贴于腿部皮肤固定,效果较好，未发生导管打折脱出。

2.3.2 并发症的观察及护理

2.3.2.1 出血 因ECMO环路中需持续泵注肝素达到全身肝素化，转流过程中血小板破坏、纤维蛋白减少及凝血因子变性可导致出血[6]，是ECMO 治疗过程中常出现且严重的问题[7]。因此,治疗过程密切观察有无出血倾向,注意穿刺部位有无渗血、引流液及大小便中是否有血性液体、全身皮肤及黏膜是否出现淤点淤斑、两侧瞳孔大小是否变化等;为防止出血,减少不必要的穿刺,延长注射部位的按压时间,通过有创动脉穿刺留置管口留取血标本;常规监测活化凝血时间(ACT)、凝血酶原时间(PT)和活化部分凝血酶时间(APTT),ACT每隔4 h测定1次,要求ACT控制在160～220 s,根据所测值调节肝素用量。本例患者行ECMO过程中出现置管穿刺部位渗血，使用湿棉球蘸取凝血酶冻干粉500 U涂于置管穿刺部位，2次/d， 同时采用沙袋局部压迫止血，1 d后渗血减轻。

2.3.2.2 栓塞 长时间ECMO 支持导致的大量血液成分破坏、抗凝不充分等因素均可导致血栓形成[7],在四肢或脑部等血流缓慢、血管腔狭小处形成栓子[8]。加强巡视,每2 h观察穿刺置管侧下肢血运情况,注意下肢有无僵硬、苍白、肿胀,观察足背动脉搏动及皮肤温度、颜色情况；每2 h观察意识、瞳孔及肢体反应状况，及时发现脑血栓的形成；每4～6 h观察ECMO循环系统内有无血栓形成，用听诊器听泵的异常声音，用手电筒照射整个体外循环管路，目视下血栓表现为管路表面颜色深暗，且不随血液移动的区域， 如出现>5 mm的血栓或仍在继续扩大的血栓应考虑更换ECMO系统；每小时记录ECMO的流速和转速,ECMO流速< 1 L/min、转速< 1 000 转/min,提示可能存在低循环血量,易发生血栓，每日行血液循环驱动器治疗,以防止下肢深静脉血栓形成。本例患者未出现体内血栓及管路内严重血栓形成。

2.3.2.3 感染 危重患者免疫力及抵抗力下降，易并发感染，ECMO时由于导管置入血管而增加了感染的危险。在ECMO期间严格无菌操作，定时更换切口敷料，避免局部感染，密切观察体温，定时做血、尿细菌培养，遵医嘱使用抗生素，加强护理及营养支持等以减少感染的发生。本例患者未出现继发感染。

2.3.2.4 溶血 ECMO治疗期间因静脉血引流不良，造成离心泵前负压过大，引起溶血；离心泵轴心产生血栓，造成泵转动不平衡或血栓在泵内转动，直接破坏红细胞，造成溶血[9]。每小时观察尿量及尿色，如尿色呈浓茶色，立即报告医生；监测血浆游离血红蛋白浓度，如有溶血立即更换氧合器及管路，严重溶血时可行血浆置换[10]，同时按医嘱予碱化尿液。本例患者未发生溶血。

2.4 消毒与隔离 由于乙型流感为传染性疾病，对患者实施隔离措施。实施呼吸道隔离，安置患者在负压病房；医护人员穿隔离衣裤, 带N95口罩,有可能接触患者口鼻分泌物时戴眼罩,离开病区时沐浴更衣、漱口；500 mg/L含氯消毒剂擦拭床、床旁桌椅，500 mg/L含氯消毒剂拖地,2次/d；所有垃圾用双层黄色垃圾袋包扎,封口处用500 mg/L含氯消毒剂喷洒,贴特殊感染标识；病房用物需消毒处理后才能送出。

3 小 结

乙型流感病毒常常引起局部暴发，重症病例常见于青壮年，病情进展迅速，伴有严重低氧血症及ARDS。流感病毒肺炎引起的重症ARDS，当有创机械通气支持不能改善氧合的情况下，ECMO可作为挽救和维持生命的呼吸支持措施。护理重点为严密监测病情变化,力求早发现、早处理；加强机械通气的护理；ECMO治疗期间，做好管道护理及出血、栓塞、感染等并发症的观察及护理；加强消毒与隔离工作，以提高治愈率，促进患者自身康复能力。

参考文献：

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