徐伟英，曹勤利

(浙江大学医学院附属邵逸夫医院，浙江杭州 310016)

炎症性肠病(inflammatory bowel diseases,IBD)包括克罗恩病(Crohn's disease,CD)和溃疡性结肠炎(ulcerative colitis,UC),是发生在胃肠道的慢性炎症性疾病。随着生物制剂的出现，“降阶梯治疗”已成为IBD药物治疗的新模式，并日益受到重视。英夫利西单抗(inflixinab，IFX)是人鼠嵌合的抗TNF-α单克隆抗体[1]，用于激素和免疫抑制剂治疗无效或激素依赖或不能耐受上述药物治疗患者[2]。 2009年9月至2013年8月，本院消化内科对87例IBD患者应用IFX治疗，效果较好，现将护理报告如下。

1 临床资料

1.1 一般资料 本组87例，男54例，女33例；年龄15～65岁，平均34岁；所有病例均符合IBD诊断与治疗标准，其中CD 73例、UC 14例。

1.2 IFX给药方法 在第0、2、6周以及之后每8周静脉注射IFX 5 mg/kg。配制药物时严格遵守流程，用10 ml无菌注射用水溶解100 mg/瓶的IFX ，溶解过程不能震荡药品以防蛋白质分解，再用等渗盐水将药品稀释至50 ml，配制好的药液必须在3 h内使用，用药时用22号以上留置针行静脉留置，用等渗盐水冲管滤膜后接IFX，使用输液微泵静脉注射，严格控制注射速度，按0～30 min内10 ml/h、31～60 min内20 ml/h、61 min至结束为40 ml/h，注射结束后用等渗盐水冲管，确保药液足量使用。

1.3 结果 75例患者连续完成0-2-6周注射疗程，其中15例患者经IFX诱导缓解后改硫唑嘌呤维持治疗，30例患者瘘口闭合或半闭合后停止使用IFX治疗，30例患者每隔8周长程持续维持治疗；8例患者因出现发热伴关节痛或肌痛、皮疹、手和唇紫绀、胸闷气促、脉搏氧饱和度下降等输液反应而终止治疗；4例患者因为经济费用问题使用1次药物后退出治疗。

2 护 理

2.1 药物使用宣教与记录 药物使用前充分向患者及家属宣教药物的作用、给药方法、常见不良反应、药物疗程、药物疗效、费用等注意事项，并签署IFX 给药患者知情同意书。用药过程中使用心电监护仪，按时间调整药物给药速度，并监测生命体征各项指标，同时记录药物使用剂量，是否使用预防性药物以避免输液反应，输液过程中是否发生不良反应，输液期间生命体征监测(体温、脉搏、呼吸、血压)，监测频度(输注前、输注30 min、输注60 min、输注90 min、输注结束)。

2.2 药物不良反应的预防及处理

2.2.1 输液反应 最常见的IFX急性输液反应为头痛、恶心、胸痛、头晕、皮疹、其他类型的荨麻疹或瘙痒等。延迟输液反应一般发生在输液后2 d左右，典型的症状为发热伴关节痛或肌痛，皮疹，面、手、唇水肿，吞咽困难，瘙痒，头痛和咽喉痛。有证据表明[3]，0-2-6周诱导缓解方案可减少输液反应发生的概率，治疗前先使用皮质激素和/或抗组胺药亦可以降低发生输液反应的风险，为此，常规在IFX 使用前静脉注射地塞米松5 mg。本组6例患者出现发热、皮疹等输液反应,予减慢静脉注射速度，继续用完本次药物后终止IFX治疗；1例患者于第2次静脉注射结束24 h后出现关节痛和肌痛，予终止IFX 治疗；1例患者在开始使用IFX 1 h后出现口唇紫绀、胸闷气促、脉搏氧饱和度下降至50%～60%，立即停用该药，经激素对症处理后症状缓解，终止IFX治疗。

2.2.2 抗IFX抗体(ATI) 使用IFX约半数的患者诱导出ATI，这与输液反应相关。高血清浓度的ATI将会导致低血清浓度的IFX，从而削弱了IFX的疗效，然而国内尚未广泛开展对ATI的相关检查，因而缺乏相关研究，而国外经验提示，使用IFX前给予酚麻美敏20 mg口服、苯海拉明5 mg肌内注射、甲泼尼龙40 mg+等渗盐水40 ml静脉注射可有效减少ATI产生。本组患者均未使用上述预防方案，同时由于检测方法有限，目前均未进行ATI检测。

2.2.3 感染 一些大样本的研究显示[4]，在使用IFX维持治疗中，严重感染的发生率每年仅为1.3%～4.0%，包括致命性的脓毒血症、肺部感染、胃肠道感染、腹部脓肿和潜伏结核病。因此，在使用IFX前，排除任何可能存在的脓肿和其他活动性感染，详细询问结核接触史，并行X线胸部摄片检查、结核菌素试验(PPD)和结核感染T细胞斑点试验(T-SPOT)及免疫检查。在患者用药期间，医护人员严格执行无菌操作、勤洗手，指导患者保持皮肤、口腔黏膜清洁，避免去公共场所，限制陪客探视，防止医院感染。本组患者治疗过程未出现感染。

2.2.4 脱髓鞘病变和神经系统障碍 部分患者在接受IFX或其他抗TNF-α治疗后，出现新发脱髓鞘病变和神经系统障碍以及原有病情的加重，包括多发性硬化、脊髓炎、视神经炎和格林-巴利综合征。本组患者在使用IFX后，未发现上述不良反应。

2.2.5 肝功能异常 IFX有免疫抑制的作用，理论上会影响肝功能，因此，在使用前认真评估肝功能，定期复查肝功能。本组患者未出现明显肝功能异常。

2.3 患者管理 随着IBD患者人数的不断增多，使用IFX的患者也日益增多，需对该类患者实施科学有效地管理。制定专人药物配制、专人床位管理、专人通知用药时间制度。根据IFX药物使用的周期，设定1名护士负责统筹管理该类患者；对每例使用IFX的患者进行登记和预排下次用药时间，并把相关信息告知患者及主管医生，让他们明确下次确切的住院时间，并开具住院证至本院床位协调处进行预约登记；病区专门预留床位给预约患者入住；患者入院后根据病情的需要，进行首次药物使用前的排查工作，再次使用患者进行血常规、肝功能、C反应蛋白和血沉的检测，明确炎症活动程度，给药结束后留院观察24 h，以便观察不良反应并及时处理。

2.4 延续护理 IBD患者多反复经受腹泻、腹痛、便血等症状困扰，或饮食受限，或多次手术经历，病程长，易复发，需要多科合作治疗，为此本院成立IBD多学科诊疗团队，汇集了消化内科、普外科、肛肠外科、营养科、放射科、病理科、护理等，设立IBD联合门诊，以便患者及时复诊。搭建学习与交流的平台，以提高患者的治疗依从性，有效降低疾病活动指数[5-6]。设1名护士进行IBD患者的登记、健康宣教，并开展随访工作，随访期为0-2-6-14-22-30-38-46-54周，采用患者CD活动指数(CDAI)评分或UC活动指数(DAI)评分、生活质量表(SF-12)评分评估患者，了解实验室检验(血常规、血生化、肝功能、大便常规、C反应蛋白、血沉等)、用药情况、不良反应情况；建立IBD网络QQ群、好大夫在线医疗网站随时进行网络在线指导；每季度以不同形式开展病友会，介绍疾病相关知识及健康宣教，以提高患者自我管理水平。

3 小 结

IFX是一种诱导缓解、长期维持稳定、安全性较好的IBD治疗药物，可缓解临床症状、促进黏膜愈合及瘘道修复。给药护理的重点为药物使用前加强宣教，做好药物使用记录；用药前严格进行筛查，用药时密切监测，严防不良反应的发生，一旦出现不良反应，及时处理；同时做好患者管理及延续护理，确保患者安全用药、准时用药，保证有效的血药浓度，控制疾病发作，改善患者的生存质量。

参考文献：

[1] 冯楠,戈之铮.英夫利昔单抗在炎症性肠病治疗中的应用[J].国际消化病杂志,2008,28(4):273-276.

[2] 中华医学会消化病学分会炎症性肠病学组.英夫利西治疗克罗恩病的推荐方案[J].中华消化杂志,2011,31(12):822-824.

[3] Arhur B,Miguel R.Biologic therapy in the management of extraintestinal manifestations of inflammatory bowel disease[J].Inflam M Bowel Dis,2007,13:1424-1429.

[4] Lichtenstein GR,Feagan BG,Cohen RD,et al.Serious infections and mortality in association TAEAT registry[J].Clin Gastroenterol Hepatol,2006,4:621-630.

[5] 秦苇,周海燕,吴霞，等.英夫利昔单抗治疗皮肌炎合并间质性肺炎的观察及护理[J].护理与康复,2013,12(10):996-997.

[6] 周君军,王华芬,陈焰,等.多形式健康教育对门诊克罗恩病患者治疗依从性的影响[J].护理与康复,2014,13(1):84-86.