孙 敏，钱一丹，阙建兰

(浙江省中医院，浙江杭州 310006)

4Fr三向瓣膜式 PICC导管因其三向瓣膜功能的独特设计，具有避免血液反流、空气栓塞及管腔堵塞的优点而广泛应用于临床。在使用过程中，发现极少数患者出现置管后导管回血，如官红菊[1]报道，85例患者行三向瓣膜式PICC置管后发生导管回血1例。导管回血可增加堵管概率，甚至导致计划外拔管[2]，因此危害较大。2011年9月至2012年11月，笔者对158例使用4Fr三向瓣膜式 PICC导管的患者门诊资料进行回顾，发现10例患者置管后发生导管回血，现对导管回血的原因进行分析，并提出对策，报告如下。

1 临床资料

1.1 一般资料 本组10例，男8例，女2例；年龄34～78岁，平均64岁；肺癌6例，胃癌2例，再生障碍性贫血1例，骨髓增生异常综合征1例；均使用4Fr三向瓣膜式PICC导管，置管途径为贵要静脉8例、肘正中静脉2例，穿刺部位在肘上3例、肘下7例。9例患者在本院PICC门诊进行维护，1例曾在当地医院维护后转诊本院PICC门诊维护；首次发现导管回血时间：置管后15～30 d 6例，31～50 d 3例，>50 d 1例；发生堵管9例，堵管合并导管破裂1例。

1.2 导管回血判定标准 导管维护时检查外露管腔内有血液，判定为导管回血。

1.3 导管回血处置与结果 先用10 ml注射器回抽血液，如未抽到回血，则导管内注入5 000 U/ml尿激酶1.5 ml，本组3例注入尿激酶20 min后回抽血液通畅；6例因完全堵管不能注入尿激酶，利用三通开关负压抽吸溶栓疏通导管堵塞[3]的方法，2～3 h后再通；1例合并导管破裂,用10 ml注射器抽取配置好的尿激酶5 ml，反复抽吸导管1～2 min，将部分尿激酶留在导管内，使凝血块略有松动，1 h后再次抽吸导管，回抽出血凝块后通畅，并予修剪破裂导管，更换导管接头。9例经处理后未再发生导管回血；1例处理后3个月再次发生导管回血，经对症处理后继续使用PICC。

2 PICC导管回血原因分析

2.1 胸腔内压力增加 三向瓣膜式PICC导管，负压时，瓣膜向内打开，可抽血；正压时，瓣膜向外打开，可输液；平衡时，瓣膜关闭。当胸腔内压力增加，超过瓣膜压力时，瓣膜向内打开，血液反流；当胸腔内压力回复正常，瓣膜关闭，血液滞留在导管内，引起堵管。本组6例为肺癌患者，常有咳嗽症状，突然咳嗽引起胸腔内压力增加，产生回血。

2.2 导管破裂 导管破裂使三向瓣膜式PICC导管瓣膜一侧的压力发生改变，引起回血。本组1例在发现导管回血的同时发现导管破裂,分析发现该患者穿刺置管部位在肘下正中静脉，随着患者活动弯曲肘部，使导管发生折叠的次数增加，导致导管破裂。

2.3 肌肉收缩舒张 肌肉收缩时，当导管中的压力超过瓣膜压力，部分封管液流到血管，肌肉舒张时导管弹性回缩产生负压，当负压超过瓣膜压力时，血液反流到导管引起导管堵塞。本组2例患者家住农村，平时习惯在田间劳作，在体力劳动过程中肌肉收缩舒张频繁及有力，挤压导管，同时田间劳作时可以使胸腔内压力增加，导致导管回血。

2.4 导管瓣膜失去功能 三向瓣膜式 PICC导管因其三向瓣膜的功能设计，避免了血液反流，但当任何因素导致瓣膜功能失常，都将会引起导管内回血。本组1例骨髓增生异常综合征患者出院后在当地医院进行导管维护，输血后回家发现导管内有回血，次日即到当地医院进行导管维护，回家后又发现导管内有回血，第2天来本院PICC门诊，检查时未发现导管脱出、破裂现象，详细询问患者情况，如导管维护时间、有无增加胸腔内压力的因素、活动等均无异常改变，1周内患者通过PICC输注红细胞2次，冲管略有阻力，予5 000 U/ml尿激酶注入导管1.5 ml，30 min后回抽出血液导管通畅，用20 ml等渗盐水脉冲式冲管阻力消失，再用10 U/ml肝素2 ml正压封管，患者回家后电话联系，未再发生回血。分析原因可能是在输血后导管内血液未冲洗干净，在导管瓣膜处发生了凝血，牵拉瓣膜，使瓣膜功能受到影响，导致回血，而在使用尿激酶后，导管瓣膜处凝血块溶解，瓣膜功能恢复正常，回血消失。

2.5 导管维护不当 PICC置管后正确的维护和健康教育，对延长PICC使用时间、减少置管并发症极为重要[4]。有研究表明[5]家庭居住地是肿瘤患者PICC自我管理能力的影响因素之一。本组1例因维护间隔时间长达21 d，且在家进行田间劳作，导致回血堵塞，追问病史时，患者家住农村，当地医院未开展PICC置管及导管维护。

3 护理对策

3.1 置管前的评估 PICC置管前详细评估患者，尽量避免可引发导管回血的因素，同时充分考虑导管维护的方便性，如必须置管且当地医院没有开展导管维护，可以采取家属参与护理模式对PICC导管进行维护，减少并发症的发生，延长PICC使用寿命[5]；定期电话随访。

3.2 导管瓣膜功能的检查 置管操作前检查导管瓣膜功能是否正常，用戴好无菌手套的手轻轻捻一下导管侧端瓣膜处，再用10 ml注射器抽取等渗盐水后冲洗导管，并回抽，观察是否通畅。

3.3 正确的操作及导管维护 置管过程中动作轻柔，有条件时尽量采取肘上置管，在修剪导管时避免损伤其余部分；固定导管时留在体外的部分呈S型固定[6]，导管接头处不打折和扭曲，S型弯曲的位置也要每次变换，避免在同一部位多次发生折叠；对于存在胸腔内压力增加的高危患者，采取有效的正压封管或使用妥协性办法，如安装正压接头、使用肝素封管等；避免高压注射；导管维护时使用≥10 ml的注射器；从导管抽血或输注血制品等粘滞性液体后，使用20 ml等渗盐水进行脉冲式冲管后正压封管。

3.4 加强患者健康教育 对患者及家属进行相关知识教育。尽量避免影响胸腔内压力增加的因素，如感冒引起咳嗽、便秘等；避免提重物及做重体力劳动；让患者学会每天观察导管的情况，一旦发现导管内有回血，立即到医院进行维护，以免发生导管堵塞，增加拔管风险。

4 小 结

三向瓣膜式PICC导管因其三向瓣膜的功能设计，很少发生导管回血。但是在胸腔内压力增加、导管破裂、肌肉收缩舒张、导管瓣膜失去功能、导管维护时间延长等情况下仍会发生导管内回血。为减少导管内回血的发生，置管前评估导管的瓣膜功能及患者的维护条件，置管后尽量避免增加胸腔内压力的因素及重体力劳动，重视正确的导管维护，做好患者及家属的健康教育，一旦发现导管内有回血立即到医院进行处理。

参考文献：

[1] 官红菊.三向瓣膜式PICC置管并发症的护理[J].当代护士(专科版),2010(1)：92-93.

[2] 章春芝，薛志芳，池亚丽，等.PICC在胸外科应用中被迫拔管情况分析与干预[J].中华护理杂志，2010，45(10):931-932.

[3] 徐瑶，贺远嫱，陈娟，等.利用三通开关负压抽吸溶栓疏通导管堵塞[J].临床合理用药，2012，5(4C)：97.

[4] 秦琳,杨青,汝英.浅谈三向瓣膜式PICC治疗间歇期的日常维护[J].当代护士(专科版),2012(5):114-115.

[5] 刘春丽,颜美琼,陆箴琦,等.肿瘤患者PICC自我管理能力及影响因素调查[J].中华护理教育,2011,8(7):294-297.

[6] 李艳红,张海英,陈小琼,等.PICC导管断裂的处理及预防[J].中华护理杂志,2008,43(12):1109-1110.