卫建华，翁峰霞，黄昉芳，周香琴，诸国萍

(浙江大学医学院附属第一医院，浙江杭州 310003)

ICU获得性衰弱(intensive care unit acquired weakness，ICU-AW)是入住ICU的患者因神经肌肉功能紊乱而出现的脱机困难、软瘫或四肢瘫痪、反射减少和肌萎缩等一系列的临床症状[1-4]。ICU-AW的发生对患者的预后产生很大的影响，导致患者住院时间延长，增加医疗费用，更有可能使患者的生活能力和存活率下降[5]。人感染H7N9禽流感重症患者因呼吸、循环、肾脏等功能均受到严重影响，需入住ICU进行隔离监护和支持治疗。为了降低人感染H7N9禽流感重症患者ICU-AW的发生率，2013年4月至6月，本院ICU对16例人感染H7N9禽流感重症患者实施早期预防的护理措施，效果较好，现报告如下。

1 临床资料

1.1 一般资料 本组16例，其中男10例、女6例；年龄38～84岁，平均年龄65.2岁；ICU住院天数15～85 d，平均39.9 d；伴有高血压病10例、糖尿病6例、肾脏病3例、肝脏病2例、慢性阻塞性肺疾病(chronic obstructive pulmonary disease,COPD)1例；均使用呼吸机辅助通气，机械通气天数13～85 d，平均20.1 d；16例患者均进行多种治疗手段，行体外膜肺氧合(extracorporeal membrane oxygenation，ECMO)12例，行肾脏替代治疗8例，行人工肝支持治疗11例。

1.2 结果 经治疗和护理，10例经呼吸功能锻炼成功脱机后转普通病房继续治疗，住院19～50 d痊愈出院，均未出现四肢神经肌肉功能障碍与坠积性肺炎；6例患者因病情危重、多脏器功能衰竭救治无效死亡。

2 预防ICU-AW的护理

2.1 加强病情评估 入住ICU天数>1周的患者，需预防ICU-AW的发生。主要措施是对患者实施循序渐进的功能锻炼，时间安排在每日的8∶00～20∶00。因患者病情的特殊性，在功能锻炼过程特别注意循环系统和呼吸系统的指标监测，尤其关注心率、血压和脉搏氧饱和度等指标的变化情况，即每次活动和锻炼前评估患者的病情及体力，活动时患者平均动脉压<60 mmHg或>120 mmHg，心电图上可见ST段压低伴有胸痛、呼吸急促(频率>30次/min)，SaO2<90%，可暂时停止或延长活动间隔时间[6]。

2.2 床上被动活动 Schweickert等[7]研究指出，对镇静患者的每日被动肢体活动和全关节运动可以适当打断患者的镇静状态，缩短患者在ICU中发生谵妄的时间以及机械通气的时间，在降低ICU-AW发生率的同时对患者的心理状态也有良好的导向作用。因此，针对ICU不能自主活动的镇静患者及机械通气初期患者，给予床上被动活动。被动活动遵循循序渐进的原则，活动患者关节时由远及近，由小到大，在活动过程中注意动作轻柔并保持适当的力度。被动活动具体步骤如下：护士向清醒患者说明锻炼的目的及意义，知情同意后，由护士对患者进行被动活动；先活动患者的手指关节做握拳和舒展手部的运动，接着进行双上肢的上举练习；活动下肢踝关节做外展、内收及旋转的运动，平卧位屈曲下肢至90°并复原，直腿抬高至30°并复原，两腿交替练习[8]。每次被动活动时间10～15 min， 3次/d，并每2 h协助患者翻身、改变体位。本组16例患者在循环系统稳定后均予以3次/d的肢体被动活动，其中3例患者在活动过程中出现心率增快及血压下降,予暂停活动2 h后恢复正常，当日予以减少活动1次并缩短活动时间至5 min,次日予以每次8 min的肢体被动活动3次,第3天恢复正常频度及强度的活动量。

2.3 床上自主活动 床上自主活动适合于非镇静或耐受机械通气的患者，其首要条件是患者配合活动。患者病情稳定后,在被动活动的基础上鼓励患者进行床上自主活动，自主活动亦遵循循序渐进原则，练习频度同被动活动。首先进行患者四肢肌力的评估，按照不同的肌力水平指导患者进行不同程度的活动。肌力1级的患者在肢体被动活动的基础上，指导患者自主进行握拳和舒展手部的活动以及下肢的小关节活动，逐步进行肢体平移的练习；肌力2级的患者，在肌力1级患者练习项目的基础上增加上抬四肢的活动；肌力3级及以上患者，指导患者按照被动活动的步骤进行床上自主活动。自主活动时除监测各项生命体征外还应特别注意置管侧肢体的活动幅度。因人感染H7N9禽流感重症患者辅助支持治疗措施较多，多数患者除机械通气外还有ECMO、肾脏替代治疗及人工肝支持治疗，这些治疗措施均需留置特殊管道，且大多留置在腹股沟或颈部，过度的肢体活动可能会导致管道的移位甚至滑脱。本组1例在自主活动过程中因活动幅度过大而导致肾脏替代治疗管路循环不畅,调整置管深度后故障得以解除,嘱患者减小置管侧肢体活动幅度,同时尽量安排在治疗间歇进行自主活动的锻炼，以后未再发生上述情况。

2.4 抬高床头并维持坐姿 国内的多项研究显示[9-12]，抬高患者床头30～45°，可以明显降低呼吸机相关性肺炎的发生率，减少呼吸机辅助通气的时间。因此，经被动活动及自主活动锻炼后的患者自觉体力尚可，可在其自主活动间歇抬高床头30～40°，鼓励维持坐姿10～20 min，3次/d，并逐步抬高床头角度至60°及以上。在此过程中要特别关注患者的舒适度，尤其是进行抬高床头并维持坐姿的初期，患者可能因为较长时间的平卧后不适应床头抬高的角度，除了必要的解释和宣教外，注意循序渐进。本组患者均能适应本阶段的训练，但有1例患者因腹股沟留置ECMO的管道，在床头抬高达到80°时出现管路循环不畅，予以降低至60°，效果较好。

2.5 床边坐位锻炼 患者病情控制，成功撤除ECMO、肾脏替代及人工肝等辅助治疗，并可耐受被动活动、自主活动及抬高床头维持坐姿的锻炼且体力较好，可鼓励患者坐床沿并下垂下肢。为保证患者的安全，本科自制特殊靠背椅，为患者在床沿坐起时提供有效的支撑。护士向患者说明锻炼目的及意义，知情同意后先抬高床头至90°，由2位护士扶患者移位至床沿，患者双下肢在床边下垂，1位护士将特殊靠背椅从患者背后向前方放置，并将双侧直角支架与床沿重合，再将患者双上肢置于扶手上，放置一踏脚凳于患者双脚下，为双下肢提供支撑。鼓励患者维持坐姿10～20 min，3次/d。在床沿坐起期间，可给予患者温水泡脚，水温38～40℃；鼓励患者双下肢做坐位踏步运动，2～3 min/次，促进患者肌力的恢复，同时预防足下垂。此锻炼期间多数患者仍需机械通气，因此，在搬动患者时注意呼吸机管路的连接以及口插管或气切套管的妥善固定；同时关注患者生命体征的变化。本组6例患者因病情过于危重未进行此阶段的功能锻炼， 10例患者行床边坐位锻炼，其中3例患者在锻炼第1天出现呼吸费力，自诉不舒适，改为床上坐起锻炼，第4天再移动患者至床边坐起并下垂下肢，均耐受。

2.6 下床及日常生活活动锻炼 患者经治疗呼吸功能得以改善，呼吸锻炼后拔除口插管或气切套管。对此类患者,鼓励其下床并进行日常生活活动的锻炼，包括指导患者床边站立、小范围活动及自行穿衣、进食、洗漱等。本组10例患者在脱离呼吸机辅助通气后进行日常生活活动锻炼，无不适主诉；患者全血标本、咽拭子、痰、粪便经实验室检测提示阴性，解除隔离转回感染普通病房继续治疗，仍继续进行此项功能锻炼直至出院。

3 小 结

人感染H7N9禽流感重症患者在入住ICU期间采用循序渐进的功能锻炼方法，目的在于减少患者发生ICU-AW的概率。主要的训练为床上被动活动、鼓励患者床上自主活动、抬高床头并维持坐姿、行床边坐位锻炼、鼓励患者下床及日常生活活动锻炼，锻炼过程加强病情观察、注意各管路的连接等，及时发现不适，并及时处理，以保证功能锻炼顺利开展，促进患者早日康复。

参考文献：

[1] Schefold JC,Bierbrauer J,Weber-Carstens S.Intensive care unit-acquired weakness (ICUAW) and muscle wasting in critically ill patients with severe sepsis and septic shock[J].J Cachexia Sarcopenia Muscle,2010,1(2):147-157.

[2] Stevens RD,Marshall SA,Cornblath DR,et al.A framework for diagnosing and classifying intensive care unit-acquired weakness[J].Crit Care Med,2009,37(10):299-308.

[3] Lipshutz AK,Gropper MA.Acquired neuromuscular weakness and early mobilization in the intensive care unit[J].Anesthesiology,2013,118(1):202-215.

[4] Wieske L,Chan PYD,Verhamme C,et al. Autonomic dysfunction in ICU-acquired weakness: a prospective observational pilot study[J].Intensive Care Med,2013,39(9):1610-1617.

[5] 俞玲娜,张娜,尹安春.ICU获得性衰弱的干预研究现状[J].中华护理杂志,2013,48(1):82-83.

[6] 冯洁惠,徐建宁,高春华,等.运动疗法用于重症肺炎机械通气患者的效果观察[J].护理与康复,2011,10(7):566-568.

[7]Schweickert WD,Pohlman MC,Pohlman AS,et al. Early physical and occupational therapy in mechanically ventilated, critically ill patients:a randomised controlled trial[J].Lancet, 2009,373(9678):1874-1882.

[8]徐建宁,冯洁惠,王国建,等.运动疗法应用于慢性阻塞性肺疾病机械通气患者的效果分析[J].中华护理杂志,2010,45(8):706-708.

[9] 倪淑红,颜喜梅.呼吸机相关性肺炎的预防研究进展[J].中华医院感染学杂志,2010,20(15):2356-2357.

[10] 单君,顾艳荭,吴娟,等.有效吸痰预防呼吸机相关性肺炎的研究进展[J].中华护理杂志,2011,46(1):98-100.

[11] 冷玉鑫,宋崖含,姚智渊,等.45°半卧位对机械通气患者呼吸机相关性肺炎影响的Meta分析[J].中国危重病急救医学,2012,24(10):587-591.

[12] 孙燕燕,许骁伟.呼吸机相关性肺炎的危险因素和预防及护理的进展[J].护理与康复,2010,9(9):757-759.