章 雁 ，章春梅，罗维嘉

(浙江大学医学院附属邵逸夫医院，浙江杭州 310016)

颅内动脉瘤是脑动脉局部的异常膨出，常发生破裂，引起蛛网膜下腔出血，有很高的致死率和致残率。传统颅内动脉瘤夹闭手术风险大,治疗效果不理想,而颅内动脉瘤的介入治疗因其创伤小、安全性高,相对于开颅夹闭手术有其较大的优势性[1],成为颅内动脉瘤的一线治疗方法[2]，但因其技术难度大，介入治疗后并发症的风险仍不可避免。2008年1月至2012年12月,本院对130例颅内动脉瘤破裂患者进行介入栓塞治疗，治疗后出现并发症14例，现将并发症的观察与护理报告如下。

1 临床资料

1.1 一般资料 本组130例，男80例，女50例；年龄32～70岁，平均年龄(55.70±13.09)岁。所有患者均由siemens sensation 16型容积CT扫描机，先以常规headfast序列行颅脑平扫明确自发性蛛网膜下腔出血，并行头颅CT血管造影(CTA)，所得数据以容积重建成像法(volume rendering，VR)进行三维重建行早期筛查[3]，对疑似病例结合数字减影全脑血管造影(DSA)进一步诊断为颅内动脉瘤，其中颈内动脉后交通动脉动脉瘤65例、前交通动脉动脉瘤49例、后循环动脉瘤16例。按照Hunt-Hess分级[4]，Ⅰ～Ⅲ级84例，Ⅳ～Ⅴ级46例。均在发现动脉瘤破裂3 d内行动脉瘤介入栓塞治疗。

1.2 介入治疗方法 静脉吸入复合全身麻醉后，经股动脉置动脉鞘，再将造影导管放入颈内动脉。DSA发现颅内动脉瘤后，使用电解或水解脱微弹簧圈、球囊、自膨式血管内支架等介入材料闭塞动脉瘤，检测载瘤动脉通畅，退出导管及动脉鞘，根据病情和患者意愿使用Angioseal血管缝合器缝合，消毒敷料非加压包扎。

1.3 结果 130例患者均顺利完成介入栓塞治疗，住院10～21 d出院。治疗后发生穿刺部位出血6例、脑血管痉挛5例、脑梗死2例、下肢深静脉血栓形成1例，均予对症处理，症状改善。

2 并发症的观察与护理

2.1 穿刺部位出血 穿刺部位出血是经股动脉介入治疗最常见的并发症,多发生在介入治疗后24 h内。栓塞治疗中反复穿刺造成血管损伤、全身肝素化、拔管后压迫不当、使用沙袋不当、栓塞治疗后穿刺侧肢体活动频繁等是使穿刺部位出血、形成血肿的原因[5]。临床表现为穿刺点有新鲜血液渗出、穿刺点周围可触及硬结且直径 >2 cm、CT扫描或B超探查发现腹膜后血肿或B超检测发现穿刺点周围假性动脉瘤等。拔管后使用Angioseal血管缝合器的患者，治疗后穿刺点无菌敷料覆盖,嘱患者绝对卧床24 h，穿刺侧下肢伸直制动6 h；未使用血管缝合器的患者，治疗后穿刺点压迫止血后弹力绷带加压包扎，并使用沙袋压迫12 h，为限制活动，嘱患者绝对卧床24 h，穿刺侧下肢伸直制动12 h。观察患者的生命体征尤其是血压变化情况，注意穿刺部位敷料出血情况及足背动脉搏动情况，如出现渗血或血肿形成及时报告医生，积极采取措施。向患者宣教避免增加腹内压力的动作，如咳嗽、屏气等，避免进产气食物和用力排便引起的腹压增高，指导患者在咳嗽或大小便时用手按压穿刺部位，制动期间，协助患者做好生活护理。穿刺侧下肢制动结束后，嘱患者床上活动，拆除弹力绷带后，嘱患者下床活动。本组6例患者出现穿刺部位出血，其中1例为未使用血管缝合器者，在介入手术室转至病房途中颠簸导致渗血，立即行穿刺点压迫止血处理，止血后重新加压包扎，治疗后第2天穿刺点周围出现淤血肿胀，予热敷理疗，2 d后局部肿胀消退，1周后淤血完全消退；1例使用血管缝合器患者，制动、绝对卧床结束后下床活动，在突然改变体位时，出现穿刺部位剧烈疼痛，穿刺部位迅速肿胀，立即嘱患者卧床，穿刺局部压迫止血，待局部止血、肿胀部位不再增大后行B超检查，发现局部假性动脉瘤形成，予腹股沟穿刺部位局部加压3 d后假性动脉瘤消失；4例为介入栓塞治疗后躁动导致穿刺处渗血，行穿刺侧下肢约束带约束，延长穿刺点加压包扎时间后未再发生穿刺点出血，局部轻度皮下血肿予硫酸镁湿敷，均于1周内消退。

2.2 脑血管痉挛 动脉瘤性蛛网膜下腔出血后常发生脑血管痉挛[6-7]，而栓塞治疗过程中导管、导丝以及栓塞材料对血管壁的机械性刺激，也可导致或加重血管痉挛，这是介入治疗过程中最多见的并发症，多发生在治疗后3～8 d。临床表现为头痛、头昏、呕吐、失语、意识障碍进行性加深、肢体活动障碍。治疗后及时全面评估患者，注意观察患者意识、肢体活动情况，在神经监护病房监护24～48 h，每隔30 min～1 h记录患者意识状况和瞳孔变化[8]，回普通病房后，每2 h巡视患者，以便及早发现其前驱症状，如意识、生命体征等变化。一旦发生脑血管痉挛，按医嘱使用尼莫地平扩张血管，用药前做好宣教及准备，用药时注意避光及药物的配伍禁忌，正确给药，用药过程加强药物副作用的观察及护理，以提高患者的舒适度[9]；做好腰池置管持续引流血性脑脊液及三高疗法(维持高血容量、维持适当血压、维持高血液稀释)护理，同时运用心理护理、知识宣教等进行护理干预，以缓解患者焦虑、烦躁等不良情绪。本组5例出现脑血管痉挛后用尼莫地平注射液3～5 ml/h持续静脉注射10～14 d后，改为口服尼莫地平片60 mg 每6 h1次；实施三高疗法7～10 d，均恢复良好,顺利出院。

2.3 脑梗死 脑梗死是颅内动脉瘤栓塞治疗过程中最严重的并发症之一，可导致严重后果，甚至危及患者的生命。主要原因可能为动脉壁血栓斑块脱落、脑血管痉挛、弹簧圈选择及栓塞不当等。临床表现为偏瘫、失语或意识下降等。治疗后重点观察患者有无意识、语言、运动、感觉等功能障碍，多与患者沟通交流，让其简单活动肢体，警惕肢体无力及失语等发生，及时报告医生，根据病情给相应护理，并加强基础护理。本组2例出现脑梗死，其中1例男性患者治疗后逐渐出现左侧上、下肢肌力减退，呈进行性加重，最低降至I级，治疗后第4天行头颅MRI显示右侧大脑半球大面积脑梗死，予脱水、扩容、抗凝、抗血小板聚集、营养神经及高压氧等治疗，辅以心理护理，鼓励患者参与康复锻炼，随访半年，左侧肢体轻瘫，肢体肌力IV级；1例女性患者，DSA检查发现前交通动脉动脉瘤，因瘤颈较宽，栓塞过程中弹簧圈从瘤体脱出(当时弹簧圈脱出后没办法取出)，随血流冲入左侧大脑前动脉A 段远端，治疗结束复查头颅CT显示左额顶叶大面积脑梗死，予开颅去骨瓣减压术以及气管切开术等治疗，生命体征稳定后行康复治疗及高压氧治疗。

2.4 下肢深静脉血栓形成 下肢深静脉血栓形成多由静脉血流淤滞、血液高凝状态、管壁损伤等因素所致。颅内动脉瘤栓塞治疗后患者发生下肢深静脉血栓的原因：导管导丝在血管内操作，导致血管内膜不同程度受损；治疗中肝素化不完全，抗凝药物用量不够；治疗上使用钙离子拮抗剂预防血管痉挛、脱水、止血药等可导致细小栓子脱落和血液黏稠度增加；介入治疗后穿刺侧肢体需长时间制动；全身麻醉导致周围静脉扩张，以及麻醉作用致使下肢肌肉完全麻痹，失去小腿肌肉的泵作用，均可使静脉流速减慢，血液淤滞发生血栓。临床表现为下肢肿胀、疼痛、皮肤温度升高、皮肤紫绀等。治疗后密切观察患者肢体皮肤温度、皮肤颜色、足背动脉搏动、下肢疼痛、感觉等变化，按医嘱使用防下肢血栓仪辅助治疗，预防下肢血栓形成。发生下肢深静脉血栓时，嘱患者绝对卧床休息，患肢制动并抬高20～30°；遵医嘱早期使用抗凝、溶栓药物，同时注意药物副反应；注意肢体保暖，使下肢远端高于近端，尽量避免膝下垫枕，过度屈髋，影响静脉回流[10]；向患者及家属讲解深静脉血栓发生的过程及治疗效果、抗凝药物使用的注意事项，解除患者心理负担，从而更好的配合治疗和护理。本组1例发生下肢静脉血栓形成，嘱患者卧床休息，制动并抬高患肢，皮下注射低分子肝素钠0.6 ml每12 h 1次，并监测部分凝血时间，使用5 d后改口服华法林2.5 mg每天1次，同时维持INR在1.5～2.5之间，患者痊愈出院。

3 小 结

颅内动脉瘤破裂行介入栓塞治疗与开颅动脉瘤夹闭相比，有损伤小，定位准确，疗效显著的特点，但也存在发生穿刺部位出血、脑血管痉挛、脑梗死、下肢静脉血栓形成等并发症的危险。护理重点为严密监测病情变化，重视患者主诉，早期发现并处理并发症，使患者平稳安全地度过治疗后康复期。

参考文献：

[1] 蔡惠飞,马应君. 颅内动脉瘤栓塞术的围手术期护理[J].护理与康复,2012,11(4):271-272.

[2] Patsalides A,Bulsara KR,Hsu DP,et al.Standard of practice: embolization of ruptured and unruptured intracranial aneurysms[J].Neuro Intervent Surg,2013,5(4): 283-288.

[3] 王义荣,方兵,朱先理,等.CT血管造影指导颅内破裂动脉瘤超早期手术[J].中华神经外科杂志,2007,23(6):407-410.

[4] 王忠诚.王忠诚神经外科学[M].武汉:湖北科学技术出版社,2005:762．

[5] 刘扣英,尤锦,方红艳,等.水解脱弹簧圈栓塞颅内动脉瘤并发症的原因分析与护理[J].护理与康复，2012，11(8)：740-741.

[6] 张戈，马廉亭，秦尚振，等.后交通动脉动脉瘤的临床特点及血管内栓塞治疗(附318例报告)[J]．中国临床神经外科杂志，2012，17(12):722-724．

[7] 陈刚,李俊，秦尚振，等．前交通动脉动脉瘤的血管内栓塞治疗[J].中国临床神经外科杂志,2012,17(12)：719—721.

[8] 王晓燕,叶小云.微弹簧圈栓塞治疗颅内动脉瘤的观察与护理[J]．护理与康复,2005，4(5):344—345.

[9] 方红珍,茅彦.尼莫地平注射液的给药护理[J].护理与康复,2009,8(9):804-805.

[10] 宿英英.神经系统急症危重症监护与治疗[M].北京：人民卫生出版社，2005：552．