邱青梅

(梧州市人民医院，广西 梧州，543000)

异位妊娠是妇科常见急腹症之一，其在妊娠中的发生率为1%～2%，其中输卵管妊娠占异位妊娠的90%～95%。近年，随着宫腔手术的增加、盆腔炎症与性传播疾病的增多，异位妊娠率也呈上升趋势。随着腹腔镜技术的日益成熟与推广应用，患者对保留脏器完整性及保留生育功能的意愿增强，腹腔镜保守性手术治疗输卵管妊娠备受关注。腹腔镜输卵管切开取胚术为保留输卵管生育功能提供了条件，已成为治疗输卵管妊娠的常见术式。本文现分析2012年1月至2012年12月为86 例输卵管妊娠患者行腹腔镜输卵管切开取胚术的临床资料，总结随访期术后输卵管通畅率并分析相关因素，以期为腹腔镜保守性手术治疗异位妊娠提供参考。

1 资料与方法

1.1 临床资料 选取2012年1月至2012年12月在梧州市人民医院住院的86 例输卵管妊娠患者，患者强烈要求保留患侧输卵管，经腹腔镜探查确诊为输卵管妊娠并行输卵管切开取胚术，术后3 个月行子宫输卵管碘油造影。患者21～38岁，平均(27.56 ±3.85)岁;80 例有停经史，停经时间35～60 d，平均(48.12 ±3.52)d;78 例有阴道流血，81 例有停经后下 腹 痛 史。尿HCG 均 呈 阳 性;血HCG 1 252. 4～43 691.5 mlU/ml，平均(3 331.96 ±593.72)mlU/ml;B 超:宫内未见明显胚囊影像，一侧附件区可见混合性包块2.5～4.8 cm，平均(3.24 ±0.8)cm，其中18 例包块内可见胎心搏动，78 例 有 盆 腔 积 液，为13～55 mm，平 均(20. 56 ±7.48)mm。术中确诊输卵管峡部妊娠30 例、壶腹部妊娠56例。5 例患者曾因输卵管妊娠切除一侧输卵管。术前患者生命体征均平稳，排除输卵管妊娠破裂大出血。

1.2 腹腔镜输卵管切开取胚术的手术适应证 (1)患者有生育要求，坚决要求保留患侧输卵管。(2)对侧输卵管缺如或阻塞(粘连、积水、堵塞)。(3)输卵管妊娠孕囊直径小于5 cm。

1.3 手术方法 均气管内插管全身麻醉。患者取膀胱截石位，举宫，经脐孔穿刺气腹针，建立CO2气腹，压力维持在11～13 mmHg。吸净积血，暴露子宫附件，辨清胚囊在输卵管着床的部位。于患侧输卵管系膜内注射垂体后叶素溶液(垂体后叶素6 U 用生理盐水2～3 ml 稀释)，有垂体后叶素禁忌证者则不用。沿输卵管系膜对侧缘、妊娠包块最肿胀突出处纵行切开1/2～2/3，深达输卵管管腔，充分暴露妊娠物，用无损伤钳提起输卵管切缘，用冲洗吸引管在妊娠物与输卵管壁间反复水压冲洗分离，使妊娠物及血块自切口完整排出，反复用生理盐水冲洗管腔，避免绒毛组织残留，勿搔刮、钳夹输卵管黏膜。创面出血时可边冲洗边用双极电凝止血;出血活跃电凝止血效果不佳的患者，则缝合止血。对侧输卵管伞端闭锁的患者行造口术;盆腔粘连患者，行粘连分解术，尤其注意分离卵巢、输卵管周围的粘连。

1.4 术后处理 (1)术后第1 天、第4 天检测血HCG，术后第5 天出院，出院后每周监测血HCG，直至其降至正常。术后血HCG 水平下降缓慢(间隔3 d，两次血HCG 水平下降＜20%，或3 周内仍未转阴)或降后又升、不降反升，伴或不伴附件包块及腹腔内出血时诊断为持续性异位妊娠(persistent ectopic pregnancy，PEP)［1］，予以肌注MTX 50 mg 或口服米非司酮3～5 d;药物治疗无效或伴腹腔内出血的患者，再次手术治疗。(2)术后使用抗生素预防感染48 h。(3)术后第3次月经干净后3～7 d 行子宫输卵管碘油造影，以了解患侧输卵管通畅情况，造影结果分为:输卵管通畅、输卵管通而不畅、输卵管阻塞。

2 结 果

86 例均顺利完成腹腔镜输卵管切开取胚术，无一例中转开腹及输卵管切除术。术后第3 次月经干净3～7 d 均行子宫输卵管碘油造影，患侧输卵管通畅率61.6%，其中壶腹部妊娠患者术后患侧输卵管通畅率达82.1%。按输卵管妊娠部位不同、术中出血量多少、盆腔粘连程度统计患侧输卵管通畅率。术后3 例发生PEP，子宫输卵管造影均提示输卵管阻塞，予以口服米非司酮50 mg/d，共3～5 d，保守治疗成功。

2.1 输卵管妊娠部位与术后患侧输卵管通畅率的关系 本研究中，峡部妊娠30 例，术后患侧输卵管通畅率23.3%，完全阻塞率43.3%;壶腹部妊娠56例，术后患侧输卵管通畅率82. 1%，完全阻塞率3.6%。提示壶腹部妊娠患者术后输卵管通畅率明显高于峡部妊娠;峡部妊娠术后输卵管完全阻塞率明显高于壶腹部妊娠，差异有统计学意义。见表1。

2.2 术中出血量与术后输卵管通畅率的关系 术中出血量平均(20 ±11)ml。少于50 ml 的患者，术后患侧输卵管通畅率较高;多于50 ml 的患者，患侧输卵管阻塞率升高。见表2。

2.3 盆腔粘连与术后输卵管通畅率的关系 术中是否存在盆腔粘连，对术后输卵管通畅程度具有不同影响。无粘连或轻度粘连的患者，术后患侧输卵管通畅率较高;中度以上的患者，术后输卵管多表现为通而不畅或完全阻塞，差异有统计学意义。见表3。

表1 妊娠部位与术后患侧输卵管通畅率的关系［n(%)］

表2 术中出血量与术后输卵管通畅率的关系［n(%)］

表3 盆腔粘连与术后输卵管通畅率的关系［n(%)］

3 讨 论

3.1 保留输卵管的意义 宫外孕患者多为育龄期妇女，患者多强烈要求保留输卵管。研究表明［2］，尽管输卵管切除术短期内不影响卵巢体积，但降低了同侧卵巢的储备功能，可能影响卵巢的血液供应及排卵效果。对于有生育要求的输卵管妊娠患者，应尽可能地选择输卵管切开取胚术，保留患侧输卵管，保护同侧卵巢功能。研究表明［3］，无不良病史、输卵管粘连的输卵管妊娠患者，腹腔镜下输卵管切开取胚术利于保护卵巢功能及输卵管的生殖状态。李光仪［4］认为，对于对侧输卵管闭锁、梗阻、缺如或积水的异位妊娠患者，行输卵管切开取胚术是明智的选择，保留患侧输卵管术后宫内妊娠率可达54.5%;如果异位妊娠包块较小，输卵管破坏不严重，应尽量行输卵管切开取胚术。本组86 例患者均强烈要求保留患侧输卵管，其中5 例患者曾因输卵管妊娠切除一侧输卵管，均行腹腔镜下输卵管切开取胚术，保留了患者自然妊娠的机会。腹腔镜下输卵管切开取胚术后输卵管通畅率较高，输卵管保留价值较高。文献报道［5］，术后患侧输卵管通畅率为76%，宫内妊娠率为70%。本组患者术后输卵管通畅率为61.6%，略低于文献报道，考虑与本组入选患者中约1/3 为峡部妊娠有关，峡部妊娠患者输卵管通畅率为23.3%，相对较低，估计与输卵管峡部管腔较窄、术中出血较多、输卵管损伤后挛缩梗阻有关。具体而言，无盆腔粘连或仅轻度粘连的患者，术后输卵管通畅率为75%，与文献报道一致;壶腹部妊娠者术后输卵管通畅率为82.1%，略高于文献报道。

3.2 术后输卵管通畅率的影响因素

3.2.1 输卵管妊娠部位的影响 输卵管妊娠常见部位为壶腹部，占55%～60%，其次为峡部。本组中峡部妊娠30 例，术后患侧输卵管通畅率为23.3%，输卵管完全阻塞率为43.3%;壶腹部妊娠56 例，术后患侧输卵管通畅率为82.1%，输卵管完全阻塞率为3.6%。提示壶腹部妊娠术后输卵管通畅率明显高于峡部妊娠;峡部妊娠术后输卵管阻塞率明显高于壶腹部妊娠。分析原因可能为峡部妊娠相对较早出现妊娠破裂出血，术中出血较多，为充分止血而过多电凝;输卵管峡部管腔狭小，切开取胚术中不论是电凝止血抑或缝合止血均可损伤输卵管壁，造成管腔狭窄，甚至完全阻塞。而输卵管壶腹部管腔宽阔，输卵管内绒毛及血块取出后管壁塌陷，输卵管切口自动对合并愈合，而且术中出血少电凝损伤少，因而壶腹部妊娠术后输卵管通畅率较高。

3.2.2 术中止血的影响 本组中出血量少于50 ml的患者，术后患侧输卵管通畅率高达80.6%;术中出血量多于50 ml 的患者，大部分为峡部妊娠，术后输卵管通畅率为12.5%。术中出血越多术后输卵管阻塞的机会越大，可能因为术中出血越多，反复电凝止血对输卵管破坏就越大。腹腔镜下电凝止血较缝合止血简便易行，因而应用较普遍，但反复电凝造成的输卵管损伤是不可逆的，电凝导致大量输卵管黏膜破坏、肌纤维受损;电凝后大量的结痂、组织疤痕化使输卵管管腔堵塞，破坏了输卵管功能。因此，清除妊娠组织后如何减少创面渗血及电凝损伤是输卵管切开取胚术成功及术后生育功能恢复的关键。研究表明［6］，腹腔镜输卵管妊娠切开取胚术中应用垂体后叶素可明显缩短手术时间，减少术中出血量，提高保留输卵管成功率。本组患者切开输卵管前于患侧输卵管系膜侧注射垂体后叶素，可明显减少创面渗血，大部分患者创面出血少，稍作电凝即可，最大程度地保护了患侧输卵管组织，提高了术后输卵管通畅率，值得临床推广应用。如创面渗血严重且广泛，仍需缝合止血，但缝合止血有误扎输卵管管腔的可能。输卵管切口长度不宜过长，笔者认为，手术时线性切开部位应在包块膨出最明显处，切口长度为包块总长度的1/2～2/3 即可，避免切口过长导致的血管损伤增加、出血增多。此外，利用水压分离妊娠物与管壁，避免使用分离钳钳夹、挤压输卵管，亦是减少输卵管出血、损伤的办法。

3.2.3 盆腔粘连的影响 本研究表明，中度以上盆腔粘连尤其输卵管周围粘连的患者，术后输卵管通畅率降低。盆腔炎症粘连可导致输卵管变形扭曲、瘢痕形成、蠕动障碍、黏膜损伤、伞端粘连闭锁，导致输卵管结构、功能被破坏。虽然术中可进行相应的分解，但无法逆转被破坏的输卵管结构及功能，且术后亦有一定的再次粘连率。中－重度盆腔粘连的患者，术后输卵管通畅率低，保留的输卵管功能较差。

3.3 PEP 的防治 术后应严密监测血-HCG，以便及早发现PEP。本组发生PEP 3 例，予以口服米非司酮保守治疗成功。PEP 常需药物治疗甚至再次手术治疗，增加了医患困扰，甚至导致医疗纠纷，应引起重视。此外，PEP 可降低术后输卵管通畅率。术中应尽量完整取出妊娠组织物，输卵管内容物取出后应反复冲洗管腔，用水压将残留的绒毛与管壁分离并排出，尤其病灶近子宫侧是真正的滋养细胞侵入部位，应注意彻底清理。发生PEP 的相关危险因素包括早期异位妊娠停经时间短、包块小、侵入的滋养细胞与种植部位间缺乏明确的分界面，使得胚囊不容易完全去除;术前高浓度的HCG 提示滋养细胞的活性较高，容易导致PEP 的发生。文献报道［7］，血HCG ＞5 000 U/L，PEP 发生率可达7.89%;对于术前血-HCG 浓度较高的患者，建议术中、术后给药，以减少PEP 的风险。

综上所述，腹腔镜输卵管切开取胚术后患侧输卵管通畅率较高，尤其壶腹部妊娠、无或仅有轻度盆腔粘连的患者，减少术中出血及电凝损伤可提高输卵管通畅率，对于保留输卵管具有重要的临床意义。对于有生育要求的输卵管妊娠患者，行腹腔镜输卵管切开取胚术是适宜的选择，利于术后生育功能的改善。

［1］谢咏，王刚，林铁成，等.输卵管妊娠患者腹腔镜保守性手术后生育状况及其影响因素分析［J］.中国实用妇科与产科杂志，2007，23(6):433-436.

［2］陈淑琴，刘克玄，张祖威，等.腹腔镜下输卵管切开术中垂体后叶素不同使用方法的比较［J］.中山大学学报(医学科学版)，2008，29(6):728-732.

［3］王海英，闻安民，姚书忠，等. 腹腔镜手术保护输卵管妊娠术后生殖状态的价值［J］. 中国内镜杂志，2007，13(6):580-582，586.

［4］李光仪.实用妇科腹腔镜手术学［M］.北京:人民卫生出版社，2006:408.

［5］张斌，王鲁梅，王静文，等.输卵管妊娠腹腔镜保守性手术的临床应用及价值探讨［J］.生殖医学杂志，2012，21(3):264-266.

［6］刘宁.垂体后叶素在腹腔镜输卵管妊娠切开取胚术中的应用价值［J］.腹腔镜外科杂志，2010，15(10):739-741.

［7］邓勍，古岭梅，周晓莉，等.输卵管妊娠腹腔镜保守手术后持续性异位妊娠的临床观察［J］.生殖医学杂志，2012，21(4):392-394.