张孟来，胡金晨，姜立新

(青岛大学医学院附属烟台毓璜顶医院，山东 烟台，264000)

胃肠道间质瘤(gastrointestinal stromal tumor，GIST)是起源于消化道Cajal 细胞，大多数CD117 阳性，伴或不伴c-kit 或PDGFR-α 基因突变，细胞形态呈梭形或上皮样的肿瘤。GIST 是消化道最常见的间叶源性肿瘤。虽然分子靶向药物甲磺酸伊马替尼(格列卫)对GIST 治疗有效［1］，但手术切除仍是目前治疗GIST 的主要手段。随着对GIST 认识的不断深入，对间质瘤的诊断与治疗已逐步达成共识。现就2008年1月至2012年12月我科为23 例GIST患者行腔镜下胃楔形切除术的体会报道如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料 2008年1月至2012年12月我院共确诊242 例GIST，217 例采用手术治疗，其中胃GIST 125 例，占57.6%。125 例胃GIST 中肿瘤最大直径≤3 cm 者61 例，本组23 例，直径均≤3 cm，男14 例，女9 例，37～60 岁，中位年龄53 岁。19 例因具有临床症状(腹痛、黑便等)就诊，4 例因查体发现胃壁占位就诊。术前均行上腹部CT 及胃镜检查，其中3 例因肿瘤较小CT 显示不理想，行超声胃镜检查并于内镜下以亚甲蓝标记。肿瘤位于胃体前壁8 例，胃体后壁近大弯侧2 例，胃底近大弯侧6 例，大弯侧7 例。

1.2 手术方法

1.2.1 手术器械 腹腔镜显像系统(30° 10 mm 镜头、信号转换器、显示器、冷光源)，气腹机，超声刀，无损伤抓钳，强生爱惜龙腔镜下切割闭合器，强生12 mm 一次性Trocar 等。

1.2.2 手术体位及切口位置 患者取仰卧“大”字位，术者立于患者左侧，助手立于患者右侧，扶镜手立于患者两腿间。气腹压力维持在12 mmHg。脐部穿刺10 mm Trocar 作为观察孔，左侧肋缘下2 cm 处穿刺10 mm Trocar 为主操作孔;分别于左、右锁骨中线平脐上2 cm 处穿刺5 mm Trocar，作为牵引孔。根据情况可于右侧肋缘下2 cm 处穿刺5 mm Trocar作为牵引孔，以挑起肝脏，暴露胃体。

1.2.3 手术操作 探查肿瘤位置，决定具体切除方法。(1)肿瘤位于胃体前壁:如无其他组织干扰，可于右侧锁骨中线平脐上2 cm 牵引孔处穿刺12 mm 一次性Trocar，左侧操作孔置入无损伤抓钳提起肿瘤，由12 mm Trocar 置入爱惜龙腔镜下切割闭合器，于肿瘤边缘2 cm 处完整切除肿瘤。如一次无法完成切除可再安装钉舱，切除剩余部分。切除的肿瘤装入标本袋经切口取出。(2)肿瘤位于胃体后壁近大弯侧或位于大弯侧:需充分游离胃底，打开胃结肠韧带，将胃向右上方翻转，暴露肿瘤，切除方法同前。此位置肿瘤切除时仍建议选择右下腹穿刺12 mm Trocar，切除肿瘤。(3)肿瘤位于胃底近大弯侧:建议于左侧肋缘下主操作孔置入12 mm Trocar，以便肿瘤切除。

2 结 果

2.1 手术结果 本组23 例均在腹腔镜下完成楔形切除术，3 例术前消化内镜定位，术中未联合内镜辅助定位。无手术死亡病例。术中标本均无破裂，其切缘均＞2 cm，肿瘤直径0.8～3.0 cm，平均(1.8 ±0.7)cm，切除的标本均送冰冻快检，以确保肿瘤切缘阴性。手术时间50～110 min，平均(72. 8 ±15.0)min。因经验及操作等原因，前5 例手术时间相对较长，此后手术时间明显缩短。术中出血量平均(35.7 ±14.6)ml，2 例患者术后创面渗血，为确保手术安全，镜下连续缝合，导致手术时间延长，出血量稍多。术后排气时间30～72 h，平均(43.4 ±11.2)h;术后住院3～6 d，平均(4.4 ±1.1)d。术后病理及免疫组化确诊为胃间质瘤。其中CD117阳性21 例(91. 3%)，CD34 阳性17 例(73. 9%)。根据2008 版NIH 原发GIST 切除后的风险分级标准［2］对本组病例进行分组，具体病理结果见表1。

表1 23 例手术切除间质瘤的病理情况(n)

2.2 术后随访 术后随访6～62 个月(随访时间截至2013年6月)，因选取标本均小于3 cm，仅1 例高危患者因经济原因未服用格列卫，2 例中危患者中1例服药，1 例低危患者术后42 个月复查，发现肝转移，中高危患者因随访时间较短未出现复发转移，目前无死亡病例。

3 讨 论

3.1 对于间质瘤的回顾性研究 自1983年Mazur等［3］提出GIST 这一概念至今，经过20 多年的研究，尤其近10年，人们对GIST 的诊断及恶性程度的评价才有了较统一的标准［4］。目前，GIST 的研究越来越多，并逐渐形成了多中心的研究组织。我院作为山东省胃肠外科研究协作组成员，积极开展了对GIST 病例的搜集并完成了相关回顾性研究。统计2003年1月至2012年12月我院确诊的GIST，排除合并其他器官恶性肿瘤、穿刺活检患者，共得到292例GIST。通过对病理资料的回顾性研究可以发现人们对GIST 逐步认识的过程。2003～2007年仅50例，自2008年起确诊病例数明显增加，且病理诊断逐渐规范。

3.2 腹腔镜手术的可行性 研究显示，GIST 的主要扩散途径是血行转移与直接侵犯，较少发生淋巴转移，完整的肿瘤切除是胃GIST 的主要治疗手段，常规手术无需行周围淋巴结清扫［5］，这为腹腔镜下手术治疗胃GIST 提供了操作空间。随着腹腔镜技术的发展，从操作器械到术者的手法，腹腔镜手术越来越成熟。1992年Lukaszczyk 等［6］首先报道了腹腔镜胃间质瘤切除术，目前腹腔镜治疗GIST 的报道已屡见不鲜。国内相关文献报道腹腔镜下治疗胃GIST，一般认为肿瘤直径应＜5 cm。2011年版中国胃肠间质瘤诊断治疗专家共识中亦指出，肿瘤直径如≤5 cm，可考虑在有经验的中心行腹腔镜切除术。直径≤2 cm 的胃GIST 是否切除，目前仍存有不同观点。随访资料显示，即使直径＜2 cm，甚至1 cm的GIST 也能发生转移［7］。侯英勇等提出的GIST 生物特性评价标准亦认为，当纳入相关形态学指标后，肿瘤大小的参考价值退居次要位置。我们认为，对于较小的GIST 亦应考虑手术治疗。本研究中，我们选择年龄小于60 岁、可耐受腹腔镜手术、肿瘤直径＜3 cm的患者，保证了镜下完整切除，并保证了环周切缘的阴性。

3.3 腹腔镜手术的注意事项 胃GIST 切除的主要原则包括:(1)肿瘤完整的包膜外切除;(2)最大限度保留正常胃壁组织;(3)最少的手术污染;(4)避免术后胃部管道狭窄。我们选择的肿瘤，其位置均较易切除，且不会引起胃部管道狭窄。肿瘤较小，容易经切口取出;术中应避免肿瘤破裂，减少手术污染。手术常规采用5 孔法，12 mm Trocar 的放置应根据肿瘤位置决定，胃体及大弯侧肿瘤可经右下穿刺点切除;而位于胃底近大弯侧肿瘤则以左上主操作孔切除为宜。标本取出时应使用取物袋，以防止肿瘤破裂导致腹腔播散，取出标本时动作轻柔，并及时固定标本送检病理科。

腹腔镜手术治疗胃间质瘤及腔镜辅助治疗GIST 的相关报道越来越多，其安全性、可行性也逐步得到肯定与认可。2008年版中国GIST 诊断治疗共识中推荐≤2 cm 的GIST 可考虑在富有经验的中心行腹腔镜下切除［8］，2011年版指南中此标准改为≤5 cm［9］，可见，随着腹腔镜技术水平的不断提高，人们对腔镜手术的信任也逐渐提高，国内外均有腹腔镜下切除超过5 cm 胃GIST 的报道［10-11］。临床实践中我们也发现如胃肿瘤呈外生性生长，虽肿瘤较大仍有可能完全行腹腔镜楔形切除术。我们相信，腹腔镜技术的发展会为微创治疗胃间质瘤提供更有力的支持。

［1］Joensuu H，Roberts PJ，Sarlomo-Rikala M，et al.Effect of the tyrosine kinase inhibitor STI571 in a patient with a metastatic gastrointestinal stromal tumor［J］.N Engl J Med，2001，344(14):1052-1056.

［2］Joensuu H.Risk stratification of patients diagnosed with gastrointestinal stromal tumor［J］. Hum Pathol，2008，39(10):1411-1419.

［3］Mazur MT，Clark HB.Gastric stromal tumors.Reappraisal of histogenesis［J］.Am J Surg Pathol，1983，7(6):507-519.

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［5］Aparicio T，Boige V，Sabourin JC，et al.Prognostic factors after surgery of primary resectable gastrointestinal stromal tumours［J］.Eur J Surg Oncol，2004，30(10):1098-1103.

［6］Lukaszczyk JJ，Preletz RJ Jr.Laparoscopic resection of benign stromal tumor of the stomach［J］. J Laparoendosc Surg，1992，2(6):331-334.

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［8］中国胃肠间质瘤专家组.胃肠道间质瘤诊断与治疗中国专家共识［S］.中华胃肠外科杂志，2009，12(5):536-539.

［9］中国CSCO 胃肠间质瘤专家委员会.中国胃肠间质瘤诊断治疗专家共识(2011年版)［S］.中华胃肠外科杂志，2012，15(3):301-307.

［10］Novitsky YW，Kercher KW，Sing RF，et al. Long-term outcomes of laparoscopic resection of gastric gastrointestinal stromal tumors［J］.Ann Surg，2006，243(6):738-445.

［11］陈丹磊，柯重伟.腹腔镜胃间质瘤切除术的临床应用(附126 例报告)［J］.腹腔镜外科杂志，2010，15(3):169-171.