李 昆，韩晓东，狄建忠，张弘玮，周玉龙，杜贻豹，张 频

(上海交通大学附属第六人民医院，上海，200233)

肥胖已成为全球范围的流行病，肥胖症除给患者带来严重的心理与社会问题外，还可直接导致各种并发症的发生，如冠心病、2 型糖尿病、高血压、阻塞性睡眠呼吸暂停综合征等。自1967年Mason 等首先提出胃旁路手术，到1994年Wittgrove 等施行首例腹腔镜Roux-en-Y 胃旁路术(laparoscopic Rouxen-Y gastric bypass，LRYGB)，目前，腹腔镜胃旁路术已成为治疗重度肥胖症的“金标准”。但腹腔镜胃旁路术的减重机理至今仍不很清楚，人们普遍认为，腹腔镜胃旁路术形成的胃小囊限制了食物的摄入量，从而减少了能量摄入;旷置一段小肠，从而降低了小肠对热量的吸收。此外，患者术后ghrelin 水平下降、PYY 水平升高，使食欲降低，从而减少了食物的摄入。近年研究还发现［1-2］，腹腔镜胃旁路术后患者味觉嗜好发生改变。本研究前瞻性地选择13 例重度肥胖患者，通过问卷调查的方式观察其腹腔镜胃旁路手术前后味觉的变化，以探讨腹腔镜胃旁路术与味觉变化的关系。

1 资料与方法

1.1 临床资料 选择2011年10月至2013年1月上海市第六人民医院微创外科收治的重度肥胖(BMI≥35 kg/m2)行LRYGB 的18 岁以上患者，无活动性疾病(肿瘤或传染性疾病);意识清楚，无精神疾患，无怪食、异食癖;愿意参与本研究。从符合纳入标准的研究者中选取13 名作为研究对象，21～54 岁，排除患有2 型糖尿病、怀孕及近3 个月服用任何药物者(如抗生素、降脂、降糖、心血管药物等可引起味觉改变的药物)。由同一术者为13 名重度肥胖患者行腹腔镜胃旁路术，患者均签署知情同意书并征得伦理委员会同意。

1.2 研究方法 收集患者相关信息，如姓名、性别、年龄、术前体重及BMI、术后3 个月体重及BMI。对术前(患者术前近3 个月来)及术后(术后3 个月内)的味觉变化情况分两次进行问卷调查(问卷见表1、表2、表3)。问卷内容具体涉及:近3 个月味觉的变化情况，对甜食、肉类、脂类、蔬菜、水果、主食的喜好程度，对甜、咸、酸等食物口感的变化情况。对以上内容进行问卷调查，并进行统计分析。

问卷得分说明:对于一般性问题采用“是/否”回答，对于“味觉受损的程度”、“食物口感对进食量的影响”及“味觉对你享受食物的重要性”三个问题采用十分制，受损越严重得分越低;对进食量影响越大者得分越高，味觉对享受食物越重要者得分越高。

1.3 统计学处理 对于口感、味觉变化情况等非参数数据，采用非参资料配对样本McNemar 检验;对于饮食喜好程度得分，采用计量资料配对样本t 检验;P ＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结 果

本研究样本量共计13 人，性别女:男=8∶5，18～67 岁，平均(45.5 ±7.9)岁，术前BMI =(38.6 ±3)kg/m2，术后3 个月BMI=(34.8 ±3.2)kg/m2。

对本研究13 名肥胖患者进行问卷调查分析得出，术后12 人(92.3%)饮食后口味发生了变化，较术前2 人(15.4%)差异有统计学意义(P =0.006)，这种变化术后组有8 人(61.5%)认为是味觉受损引起的，且术后组“味觉损伤程度”得分［(7.31 ±1.03)分］较术前组［(9.62 ±1.12)分］明显降低(P=0.001)，表明腹腔镜胃旁路手术后味觉损伤程度显著增高。近3 个月来，术后组非常厌恶甚至不想吃食物者8 人(61.5%)，较术前组1 人(7.7%)差异有统计学意义(P=0.016);近3 个月来患者术后食用甜食、肉类、脂类较术前明显降低，分别为:(6.31 ± 1. 25)vs. (7. 77 ± 1. 09)(P = 0. 000)，(6.77 ± 1. 01)vs. (8. 54 ± 1. 13)(P = 0. 000)，(5.85 ±1.28)vs.(6.77 ±1.3)(P =0.004)。术后食用蔬菜、水果、主食情况较术前差异无统计学意义。术后有10 人(76.9%)进食后食物口感发生变化，较术前3 人(23.1%)差异有统计学意义(P =0.039)。术后患者对“口感对进食量影响程度”的认可度由(6.69 ±1.25)上升到(7.69 ±0.95)(P =0.016)。在两组间饮食口感变化的比较中，术前组及术后组在“甜食口感下降、咸食口感下降及总体口感下降”三个方面差异均有统计学意义，分别为:0 vs.61.5%(P=0.008)，0 vs.46.2%(P =0.031)，15.4% vs.84.6% (P=0.039)，其余方面差异均无统计学意义。其中，术后组有10 人认为口感的变化影响了他们的饮食习惯，较术前组1 人差异有统计学意义(P =0.012)。术后组8 人认为口感变化引起了体重减轻，较术前组0 人差异有统计学意义(P=0.008)。肥胖患者术后对“味觉在享受食物的重要性”的认可度，由术前的(6. 92 ±1. 38)上升至(8.46 ±0.78)，差异有统计学意义(P=0.000)。

3 讨 论

与术前相比，腹腔镜胃旁路手术后患者可较快地达到饱腹感，且术后肠道激素GLP-1、PYY 水平升高，引起食欲下降，从而使食物摄入量减少［3］。更重要的是，术后患者高脂肉类、高糖的碳水化合物类摄入量明显减少，同时患者术后发现这些食物口感下降。Kenler 等［4］指出，腹腔镜胃旁路术后患者味觉嗜好(taste preference)发生改变，与胃成形术相比，腹腔镜胃旁路术后固体糖果/甜高热量饮料的消耗减少45%，牛奶或冰淇淋减少37%。此外，Miras等［5］的研究中也发现了这种“偏食”现象，他们指出行腹腔镜胃旁路术后患者较对照组对糖类、脂类的喜好程度下降，而对蔬菜类喜好程度未发现明显变化。这一结论与本实验结果一致。而本研究还对水果、主食的饮食喜好程度做出分析，结果显示术前组与术后组相比差异无统计学意义。

在动物实验方面，Tichansky 等［6］发现，与假手术组相比，腹腔镜胃旁路手术后大鼠对蔗糖的反应性降低。Shin 等［7］也指出，腹腔镜胃旁路术后大鼠对高浓度蔗糖、脂肪乳剂的反应性下降，但对低浓度蔗糖反应性增加。术后大鼠对糖类、脂类反应性的改变影响了对食物的摄入量及喜好程度，但大鼠术后饮食反应性的改变受许多因素影响，如饮食的选择、胃小囊的大小、旷置肠段的长度及测试行为的程序变量选择上都有差异，这会影响到大鼠腹腔镜胃旁路手术后对饮食反应性的变化。

表1 手术前后味觉变化情况的比较

表2 近3 个月来，术前组与术后组对饮食喜好程度的变化(±s)

表2 近3 个月来，术前组与术后组对饮食喜好程度的变化(±s)

* 配对样本t 检验

?

表3 近3 个月来，术前组与术后组饮食口感的变化［n(%)］

此外，本研究发现术后组较术前组，甜食、咸食及总体口感方面均明显下降。Tichansky 等［6］也指出腹腔镜胃旁路术后甜食口感下降，与本研究结果一致，但对咸食、总体口感方面未进行具体分析，本研究结果对以后研究腹腔镜胃旁路术后饮食口感方面的变化具有一定的参考意义。但对这种味觉改变的原因研究也经历了较长的争论。Burge 等［8］、Scruggs［9］等研究指出，腹腔镜胃旁路术后甜、苦、酸味觉阈值下降，即敏感性增加。但正常饮食情况下的食物、饮料包含了远超阈值的刺激强度，这又或许不能完全解释术后甜食、咸食及总体口感的下降。而Bartoshuk 等［10］对味觉属性的深入研究指出，味觉阈上刺激的快感学属性的变化可引起味觉的变化。

Smith 等［11］指出，味道作为一种反馈信号可影响食物的摄入量。Glanz 等［12］通过对肥胖组、正常体重组进行分析得出，两者在味觉嗜好与食物选择方面未发现明显差异，相反口感好是选择食物的主要原因。本研究未对肥胖组与正常体重组间味觉嗜好、食物选择方面进行比较，但对术前组、术后组之间的对比发现，术后组对食物、饮料的口味发生变化，并且出现部分味觉受损，尤其对甜食、咸食及总体口感的下降影响了肥胖患者腹腔镜胃旁路术后食物的摄入量。而Zylan 等［13］指出，口感的下降会影响甚至终止食物的摄取。本研究发现术后对“味觉在享受食物的重要性”的认可度较术前明显上升，与此前的研究相吻合。

腹腔镜胃旁路术后对食物的反应性、饮食喜好及食物选择方面的改变，或许源于术后激素水平的改变。腹腔镜胃旁路术后肠道受到食物刺激后产生的GLP-1、PYY 水平升高［14］。服用GLP-1 受体激动剂Ex4 后，患者对食物、糖溶液的摄入量下降，并且这种作用可被GLP-1 受体阻滞剂Ex9 所阻断，甚至可引起食物摄入量的增加［15-16］。同时，GLP-1 在舌味觉感受细胞中也可表达，它的受体位于支配味蕾的味觉传入神经纤维上。对老鼠味觉的研究发现，与野生型大鼠相比，GLP-1 基因敲除的大鼠对低浓度的糖溶液反应性下降［17］。这些研究表明，腹腔镜胃旁路术后GLP-1 水平或其受体活性的改变影响了味觉的变化。

此外，由于手术患者均为肥胖体型，且腹腔镜胃旁路术术式操作复杂，涉及多个吻合口，并要求多次腔镜下缝合，对术者腔镜下操作要求较高。因此，要求术者熟练掌握腹腔镜操作技术，熟悉胃部解剖且胃部手术经验丰富，这是避免术后吻合口漏、肠梗阻、腹内疝等严重并发症的重要保证。

总体而言，腹腔镜胃旁路术可引起味觉嗜好的改变，而这些改变可影响患者术后食物的选择，从而改变患者术后的饮食习惯，低糖、低热量、低脂饮食使生活方式更加健康，而关于腹腔镜胃旁路术后这些改变的生理机制尚需更多的基础研究。

［1］Mathes CM，Spector AC.Food selection and taste changes in humans after Roux-en-Y gastric bypass surgery:a direct-measures approach［J］.Physiol Behav，2012，107(4):476-483.

［2］Seyfried F，Miras AD，Bueter M，et al.Effects of preoperative exposure to a high-fat versus a low-fat diet on ingestive behavior after gastric bypass surgery in rats［J］.Surg Endosc，2013，27(11):4192-4201.

［3］De Silva A，Bloom SR.Gut Hormones and Appetite Control:A Focus on PYY and GLP-1 as Therapeutic Targets in Obesity［J］.Gut Liver，2012，6(1):10-20.

［4］Kenler HA，Brolin RE，Cody RP.Changes in eating behavior after horizontal gastroplasty and Roux-en-Y gastric bypass［J］.Am J Clin Nutr，1990，52(1):87-92.

［5］Miras AD，Jackson RN，Jackson SN，et al.Gastric bypass surgery for obesity decreases the reward value of a sweet-fat stimulus as assessed in a progressive ratio task［J］.Am J Clin Nutr，2012，96(3):467-473.

［6］Tichansky DS，Glatt AR，Madan AK，et al.Decrease in sweet taste in rats after gastric bypass surgery［J］.Surg Endosc，2011，25(4):1176-1181.

［7］Shin AC，Zheng H，Pistell PJ，et al.Roux-en-Y gastric bypass surgery changes food reward in rats［J］.Int J Obes (Lond)，2011，35(5):642-651.

［8］Burge JC，Schaumburg JZ，Choban PS，et al.Changes in patients＇taste acuity after Roux-en-Y gastric bypass for clinically severe obesity［J］.J Am Diet Assoc，1995，95(6):666-670.

［9］Scruggs DM，Buffington C，Cowan GS Jr.Taste Acuity of the Morbidly Obese before and after Gastric Bypass Surgery［J］.Obes Surg，1994，4(1):24-28.

［10］Bartoshuk LM.Clinical psychophysics of taste［J］.Gerodontics，1988，4(5):249-255.

［11］Smith GP.The controls of eating:a shift from nutritional homeostasis to behavioral neuroscience［J］.Nutrition，2000，16(10):814-820.

［12］Glanz K，Basil M，Maibach E，et al.Why Americans eat what they do:taste，nutrition，cost，convenience，and weight control concerns as influences on food consumption［J］.J Am Diet Assoc，1998，98(10):1118-1126.

［13］Zylan KD.Gender differences in the reasons given for meal termination［J］.Appetite，1996，26(1):37-44.

［14］le Roux CW，Borg C，Wallis K，et al.Gut hypertrophy after gastric bypass is associated with increased glucagon-like peptide 2 and intestinal crypt cell proliferation［J］.Ann Surg，2010，252(1):50-56.

［15］Washington MC，Raboin SJ，Thompson W，et al.Exenatide reduces food intake and activates the enteric nervous system of the gastrointestinal tract and the dorsal vagal complex of the hindbrain in the rat by a GLP-1 receptor［J］.Brain Res，2010，1344:124-133.

［16］Williams DL，Hyvarinen N，Lilly N，et al.Maintenance on a high-fat diet impairs the anorexic response to glucagon-like-peptide-1 receptor activation［J］.Physiol Behav，2011，103(5):557-564.

［17］Shin YK，Martin B，Golden E，et al.Modulation of taste sensitivity by GLP-1 signaling［J］.J Neurochem，2008，106(1):455-463.