周 凡 林雪清 郑 欣（福州市晋安区医院，福建 福州 350000）



腹腔镜下输卵管切除术对比腹腔镜下输卵管开窗取胚术治疗输卵管异位妊娠的疗效分析

周 凡 林雪清 郑 欣
（福州市晋安区医院，福建 福州 350000）

【摘要】目的 探讨腹腔镜下输卵管切除术和腹腔镜下输卵管开窗取胚术治疗输卵管异位妊娠的疗效。方法 256例输卵管异位妊娠患者被纳入本项研究，分为A、B两组，A组采用腹腔镜下输卵管切除术治疗，包括158例输卵管异位妊娠患者，B组采用腹腔镜下输卵管开窗取胚术治疗，包括98例输卵管异位妊娠患者，随访3年，结局指标包括：手术时间、术中失血量、术后住院天数、术后自然妊娠率、术后再次异位妊娠率、持续性异位妊娠状态。结果 两组在手术时间、术中失血量、术后住院天数、术后自然妊娠率方面并无显著性差异（P ＞0.05），而在持续性异位妊娠和再次异位妊娠的发生率方面，腹腔镜下输卵管切除术组显著低于腹腔镜下开窗取胚术组（P＜0.05）。结论 腹腔镜下开窗取胚术并没有明显增加自然妊娠率，反而增加了续性异位妊娠和再次异位妊娠的发生率，对于对侧输卵管健康的妇女，输卵管切除术治疗效果更佳。

【关键词】输卵管异位妊娠；腹腔镜下输卵管切除术；腹腔镜下输卵管开窗取胚术

异位妊娠在所有妊娠中所占比例约为1%～2%，其中输卵管异位妊娠占所有异位的比例为90%～95%［1］。手术治疗为主要的治疗方式，输卵管切除术被认为是标准的治疗方式［2］，早期，Beckwith Whitehouse在研究了输卵管妊娠的病理后，提出了输卵管切开取胚术，成为了异位妊娠治疗的另一选择［3-4］。目前为止，尚无证据表明输卵管开窗取胚术，可以获得更好的临床效果。1984年的研究报道输卵管开窗取胚术可能会导致妊娠滋养细胞残留［5］，引发了对开窗取胚术治疗效果的质疑，而关于输卵管开窗取胚术对患者再次妊娠结局的影响，目前的研究结果仍不一致，更有部分患者趋向于选择输卵管开窗取胚术治疗异位妊娠，盲目地认为保留输卵管就增加了再次妊娠的概率。本研究共纳入256例异位妊娠患者，使用腹腔镜下输卵管切除术及腹腔镜下开窗取胚术治疗，通过对术后结局指标及长期随访结果进行分析，判断两种术式治疗输卵管异位妊娠的优劣性。

1 材料与方法

1.1 纳入患者的基本资料：2011年1月至2013年1月住本院共收住输卵管异位妊娠患者256例，分别采用腹腔镜下输卵管切除术和腹腔镜下输卵管开窗取胚术治疗，A组158例患者为腹腔镜下输卵管切除术组，年龄（28.4±6.8）岁，异位妊娠包块（3.6±1.9）cm，心管搏动87，术前β-hCG（IU/L）2981（1978～6298）；B组为腹腔镜下输卵管开窗取胚术组，共98例，年龄（27.9±7.2）岁，异位妊娠包块（3.1± 1.7）cm，心管搏动56，术前β-hCG（IU/L） 3267（2078～7089）。

1.2 干预措施：气管插管静脉复合全身麻醉下进行两种手术，①腹腔镜下输卵管切除术：腔镜下用吸引管将腹腔内积血吸引干净，探查腹腔，判断没有其余脏器损伤出血，使手术视野充分暴露，将输卵管及系膜自输卵管伞端至宫角部使用双极电凝离断，再次探查腹腔，确定没有肉眼看见妊娠物残留，在直视下，将输卵管及妊娠物放入标本袋并取出，防止绒毛等妊娠组织残留。②腹腔镜下输卵管开窗取胚术：输卵管开窗取胚术：腔镜下用吸引管将腹腔内积血吸引干净，探查腹腔，判断没有其余脏器损伤出血，使手术视野充分暴露后，选取输卵管妊娠肿物表面的薄弱处为开窗取胚术的切口，纵行切开后取出输卵管腔内妊娠物，并反复冲洗管腔3次，吸干净腹腔内积血，防止妊娠绒毛组织残留，对切口进行电凝止血，再次探查腹腔，确定没有肉眼看见妊娠物残留，在直视下，将输卵管及妊娠物放入标本袋并取出，防止绒毛等妊娠组织残留。

1.3 结局指标及随访：近期指标：手术时间、术中失血量、术后住院天数；术后共随访3年，远期指标包括：术后自然妊娠率、术后再次异位妊娠率、持续性异位妊娠状态。

1.4 统计学分析：所有数据均采用SPSS 19.0软件进行处理分析，计量资料以均数±标准差表示，用t检验，P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结 果

2.1 近期结果：手术时间在腹腔镜下输卵管切除术组为（1.12±0.63）h，而对照组为（1.17±0.76）h，二组间的差异并无统计学意义（P＞0.05）。失血量在腹腔镜下输卵管切除术组为（52±38）mL，而在腹腔镜下输卵管开窗取胚术组为（58±36）mL，二组之间的差异并没有统计学意义（P＞0.05）。住院时间在腹腔镜下输卵管切除术组为（5.4±2.3）d，而在腹腔镜下输卵管开窗取胚术组为（5.1±2.8）d，二组间的差异并无统计学意义（P＞0.05）。腹腔镜下输卵管切除术组术后并发症11例，包括6例患者恶心呕吐、3例患者腹胀，2例患者皮下气肿，腹腔镜下输卵管开窗取胚术组术后并发症8例，包括4例患者恶心呕吐，2例患者腹胀、1例患者皮下气肿，二组之间的差异并没有统计学意义（P＞0.05）。

2.2 远期结果：158例行腹腔镜下输卵管切除术患者随访3年后有89例妊娠，妊娠率56.3%，而腹腔镜下输卵管开窗取胚术组妊娠率为57.1%，98例患者随访3年后有56例妊娠，二组在术后妊娠率方面的差异无统计学意义（P＞0.05）；腹腔镜下输卵管切除术组再次异位妊娠率为3.8%，术后158例患者中有6例患者发生再次异位妊娠，腹腔镜下输卵管开窗取胚术组再次异位妊娠率为11.2%，术后98例患者中有11例患者发生再次异位妊娠，二组间有显著性差异（P＜0.05）。在腹腔镜下输卵管切除术组术后持续性异位妊娠状态的仅有1例，而在腹腔镜下输卵管开窗取胚术组术后持续性异位妊娠状态的有9例，二组间有显著性差异（P＜0.05）。

3 讨 论

随着腹腔镜手术技巧和器械的快速发展，开腹手术治疗异位妊娠已逐渐被其取代。输卵管切除以及输卵管开窗取胚术是目前腹腔镜手术治疗异位妊娠的主要手段，前者手术损伤大、快捷，干净，一般情况下，术后创面出血以及持续性异位妊娠发生率比较低，虽然短期内卵巢的体积不会被腹腔镜下输卵管切除术影响，但卵巢的血液供应受到影响，排卵以及卵巢的储备功能也可能会被影响，而腹腔镜下开窗取胚术作为异位妊娠保守手术治疗的主要方式之一，对卵巢血运影响较小。无论异位妊娠选择何种手术方式，在腹腔镜手术中，如何尽量减少对生殖功能的影响极为重要。在腹腔镜下输卵管开窗取胚术中，选择输卵管系膜对侧为切口，输卵管功能以及卵巢血供可以得到更好地保留。但选取输卵管系膜对侧为切口，术中止血困难，尤其当妊娠囊着床在系膜侧时，血管更丰富，出血点也更难暴露，止血就困难，盲目电凝止血对输卵管的功能影响更多。随着技术不断改进，目前在腹腔镜下异位妊娠手术中，增添了很多止血措施，包括使用术中使用凝血酶和垂体后叶素等，但这些措施依然有迟发性创面出血的可能，在本研究中并未使用这些止血措施，我们更重于如何选择输卵管切口，好的切口选择，可以更好地暴露出血点，尽量减少盲目电凝止血。大多数输卵管妊娠病灶着床于输卵管系膜区域，双极电凝切开输卵管病灶近子宫侧接近系膜的区域，可以减少病灶的血供，减少出血，也比较容易暴露出血点。胚胎取出后，管壁或系膜基底易渗血，术中需要注意观察止血。

腹腔镜下输卵管切除术对比腹腔镜下输卵管开窗取胚术治疗输卵管异位的临床研究不少，多数对近期结果进行评价，关于两种术式对术后再次妊娠及远期结局指标进行对比分析的研究较少。本对照研究的短期结局指标与其他研究的结论相类似，并未发现在手术时间和术中失血量方面两组之间存在着显著性差异，腹腔镜下输卵管开窗取胚术并未显著增加术后住院时间和术后并发症的发生率。本对照研究远期随访结果并未支持腹腔镜下开窗取胚术可以增加术后总的妊娠率，此外自然受孕的妇女有再次发生输卵管妊娠的风险，而且滋养细胞残留导致β-HCG持续状态的发生率升高。本研究结果提示，腹腔镜下输卵管开窗取胚术后再次异位妊娠的发生率明显高于腹腔镜下输卵管切除术组。这可能与输卵管异位妊娠时蜕膜组织发育不健全，滋养细胞向深层浸润相关。滋养细胞向深层浸润增加了腹腔镜下开窗取胚术的难度，输卵管切开后，深部异位囊胚组织及深层滋养细胞彻底清除困难，容易导致少量异位组织及深层滋养细胞残留而发生持续性异位妊娠。而腹腔镜下开窗取胚术中过度剥除输卵管组织，对其伤害又过大，瘢痕形成后，输卵管蠕动等功能可能受到一定的影响，术后再次异位妊娠的发生率也会增大。

临床实践中，常有患者要求保留输卵管更倾向于行腹腔镜下开窗取胚术，简单地认为双侧输卵管能比单侧输卵的妇女更易受孕，但本研究结果并未支持此项假说，腹腔镜下输卵管切除术组与腹腔镜下开窗取胚术组患者术后累积妊娠率结果相似，二组之间无显著性差异。Mol F等开展的一项多中心随机对照试验［6-7］，215例患者行腹腔镜下开窗取胚术，231例患者行腹腔镜下输卵管切除术，在妊娠率方面，结果与本研究相似，虽然腹腔镜下开窗取胚术后妊娠率高于腹腔镜下输卵管切除术，但差异无统计学意义。此外还对这两种手术方式治疗异位妊娠进行了经济学评价［8］，结果也支持采用输卵管切除术治疗输卵管异位妊娠。Turan V的临床研究结果及结论与本研究相类似，腹腔镜下开窗取胚术并没有显著增加累积妊娠率，但是随访时间少于本研究，随访时间为24个月。此外，该项研究还报道了术后再次妊娠时间，二者也无差异，术后再次妊娠时间为8～9个月。鉴于此，目前研究结果并不支持腹腔镜下输卵管开窗取胚术可以明显提高术后妊娠率。

4 结 论

对于对侧输卵管尚健康的输卵管妊娠患者，多项研究的结论支持输卵管切除术，患者保留输卵管的意愿并未帮助他们获得更好的临床结局。本研究也支持对于对侧输卵管健康的妇女，输卵管切除术治疗效果更佳。

参考文献

［1］ Barnhart KT.Clinical practice.Ectopic pregnancy.［J］.New Engl J Med，2009，361（4）:379-387.

［2］ Newbatt E，Beckles Z，Ullman R，et al.Ectopic pregnancy and miscarriage:summary of NICE guidance［J］.BMJ，2012，345:e8136.

［3］ Whitehouse B.Salpingotomy versus Salpingectomy in the Treatment of Tubal Gestation［J］.Proc R Soc Med，1922，15（Obstet Gynaecol Sect）:17-22.

［4］ Richards BC.Persistent trophoblast following conservative operation for ectopic pregnancy［J］.Am J Obstet Gynecol，1984，150（1）:100.

［5］ Mol F，Mello NMV，Strandell A，et al.Salpingotomy versus salpingectomy in women with tubal pregnancy:an open-label，multicentre，randomised controlled trial.［J］.Lancet，2014，383（9927）:1483-1489.

［6］ Mol F，Strandell A，Jurkovic D，et al.The ESEP study:Salpingostomy versus salpingectomy for tubal ectopic pregnancy［J］.Bmc Womens Health，2008，8（5）:11.

［7］ Mol F，Van MNM，Strandell A，et al.Cost-effectiveness of salpingotomy and salpingectomy in women with tubal pregnancy［J］. Human Reproduct，2015，30（9）:2038.

［8］ Turan V.Fertility outcomes subsequent to treatment of tubal ectopic pregnancy in younger Turkish women［J］.J Pediat Adolesc Gynecol，2011，24（5）:251-255.

中图分类号：R714.22+2

文献标识码：B

文章编号：1671-8194（2016）12-0114-02