谢光军，郭云虎，漆兴美，张 励，徐敬修，徐东楚，杨 明，蒋永军，洪 玉，谢金敏

(1.淮安市淮阴医院，江苏 淮安，223300;2.新疆医科大学基础医学院生物学教研室;3.中国人民解放军第四七四医院)

原发性肝癌是临床肝胆外科最常见的恶性肿瘤之一，根据肿瘤直径不同分为微小肝癌、小肝癌、大肝癌及巨大肝癌。与传统手术治疗相比，射频消融技术治疗小肝癌被认为是安全、微创且行之有效的治疗方法，甚至可达到彻底根治［1-2］。但如肿瘤位置较特殊或位于血供较丰富的区域，经皮射频消融(percutaneous radiofrequency ablation，PRFA)则不能彻底清除病灶，甚至会发生严重并发症，但腹腔镜射频消融术(laparoscopic radiofrequency ablation，LRFA)可有效避免大多数并发症的发生，从而提高射频消融的疗效［3］。

1 资料与方法

1.1 临床资料 2012年6月至2013年6月淮安市淮阴医院普外二科收治5 例小肝癌患者，其中男3 例，女2 例;40～74 岁，平均(63.0 ±7.2)岁;肝功能Child A 级2 例、B 级3例;共7 个肿瘤，分别位于Couinaud 肝段的Ⅱ段、Ⅴ段及Ⅷ段。术前行肝脏超声造影及双期增强CT 检查，并结合临床病史、实验室检查等明确诊断。

1.2 手术方法 使用HCGF-3000 冷极射频消融仪(和佳医疗设备有限公司，珠海)，其最大射频功率120 W，控温范围70℃～90℃，热疗定时12 min;以色列Sharplan 腹腔镜超声成像仪由摄像系统、超声系统及显示系统三部分组成。患者取左侧卧位或平卧位，全麻后于脐下缘做1 cm 横行小切口，成功建立CO2气腹，压力维持在12～14 mmHg，穿刺10 mm Trocar，并置入腹腔镜镜头，用以探查肝脏、腹腔情况，剑突下穿刺5 mm Trocar，置入分离钳并分离粘连的网膜。根据肿瘤所在位置及腹腔粘连情况，选择于腹部左侧或右侧肋缘下穿刺5 mm Trocar，探明瘤体数量、位置后，选择最佳的穿刺位置及合适的射频消融方案。所用射频电极最大单次有效热凝范围为3～5 cm，每次热凝范围均超过瘤体范围的1.0～2.5 cm，从而达到根治肿瘤的目的。如瘤体位于肝脏深面或直径＞2cm，则采用多点消融及多针穿刺，从而达到最大限度的覆盖肿瘤病灶。如瘤体直径＜2 cm，则将射频消融电极针直接置入肿瘤病灶中央部位。所有射频消融的操作过程均在计算机控制下完成。当肿瘤组织被固化到一定程度达到完全消融时，即可完成一次射频消融治疗。在拔出电极针的过程中，为防止肿瘤通过针道发生种植转移，拔针前应烧灼穿刺针道。

1.3 观察指标 通过超声造影观察LRFA 治疗前后肿瘤范围、Child-Pugh 肝功能分级及AFP 的变化，同时观察并发症情况。

2 结 果

2.1 5 例患者LRFA 治疗前后超声造影检查结果LRFA 治疗后，7 个瘤体内经多普勒彩色超声检测均无血流信号出现，同时回声区呈不均质。治疗前后肿瘤面积范围见表1。

表1 LRFA 治疗前后肿瘤面积范围比较(S/cm2)

2.2 5 例患者LRFA 治疗前后肿瘤标志物AFP 检测结果 患者甲胎蛋白均显著下降，见表2。

表2 LRFA 治疗前后AFP 的变化(ρ/ng·mL-1)

2.3 血清转氨酶的变化及并发症发生率 5 例患者术前ALT 平均(39. 5 ±13. 9)IU/L，AST 平均(68.4 ±50.9)IU/L;术后均出现一过性转氨酶升高，ALT 平均(123.5 ±53.2)IU/L，AST 平均(203.4±60.0)IU/L(P ＜0.01)，且升高的峰值以术后第1天为著;1 个月后复查转氨酶，均降至术前水平或恢复正常。均无并发症发生，患者于治疗3 周后顺利出院。

3 讨 论

目前腹腔镜技术在肝脏肿瘤手术治疗过程中已得到广泛应用［4-5］。对于小肝癌的局部射频消融治疗主要包括经皮穿刺、经腹腔镜、开腹手术3 种方式，其中腹腔镜下局部射频消融术已成为临床治疗小肝癌的新趋势，并且越来越受到临床医师的重视［6］。尤其对于乙型肝炎肝硬化合并门静脉高压、肝储备功能受到严重损害、肿瘤位于较大胆道系统等患者，如行开腹肝切除术，术后有可能出现众多严重并发症，甚至有肝功能衰竭的危险，如采取LRFA微创技术治疗小肝癌，可达到与肝切除术相当的疗效［7］。

我们的研究结果显示，LRFA 作为定位准确、消融彻底的微创手术方法，与传统手术相比，在治疗小肝癌方面具有以下优势:(1)既有腹腔镜手术的可视性又有经皮射频消融的微创性，且在直视下穿刺进针，可探查整个腹腔，从而了解全面情况。(2)在腹腔镜抓钳的帮助下，可充分游离、暴露手术操作区，由于循环不间断的注入生理盐水，从而提高了术中超声定位的准确性，可进一步减少对邻近组织器官的损伤，最大程度地避免严重并发症的发生。(3)因患者术中处于全麻状态，可避免其对手术耐受程度、呼吸程度的限制，提高了射频消融区的范围。(4)当肿瘤数量较多或瘤体较大时，则需多次经皮穿刺、重叠射频消融治疗，因每次穿刺都有可能增加电极穿刺针肿瘤针道转移，且多个电极价格较昂贵，这样LRFA 技术就显得尤为实用。作者通过对5 例小肝癌患者7 个瘤体LRFA 治疗后发现，5 个肿瘤的一次性射频消融范围均超过了原肿瘤范围的0.1～0.7 cm，其中1 枚则超过了原肿瘤范围的1.3～2.1 cm(为两次重叠射频消融)。由此可见，在LRFA 条件下安全规范的操作可扩大射频消融区的范围，但如果在腹腔镜下间断性的阻断肝脏血流达2～3 min，则可进一步增加其消融区体积［8］。经皮穿刺射频消融治疗肿瘤直径在2.4～2.8 cm，但腹腔镜下射频消融肿瘤的直径多在3.8～4.6 cm，两者相比差异具有统计学意义［9］。(5)在行LRFA 治疗时，如能同时配合腹腔镜肝癌切除术及门静脉或肝动脉化疗泵植入术，则可为肝癌的综合治疗提供多种可选择的微创疗法。

LRFA 技术进一步扩大了射频消融术的适应证范围，如肿瘤位于肝脏表面靠近胆囊、较大血管或膈肌;多发肿瘤直径＜3 cm 或单枚肿瘤直径＜5 cm;肝硬化Child A 级或B 级，以及全身健康状况差不能耐受手术或不愿手术的患者。但对于有腹部手术史或腹腔粘连严重;瘤体＞5 cm，大量腹水、重度黄疸等终末期肝硬化;肝脏肿瘤无法在腹腔镜下得到良好暴露;晚期肝癌伴门静脉癌栓形成;严重心肺肾功能障碍等患者则属于LRFA 微创手术的禁忌证［10］。

综上所述，我们认为不论是在理论基础抑或临床实践方面，腹腔镜超声引导下射频消融治疗小肝癌具有上述众多优点及无法比拟的优势，体现了精准、微创的治疗理念及良好的临床应用价值，对于一些无法切除的小肝癌，肿瘤毗邻肝内较大管道系统或肝脏周围脏器，尤其合并肝硬化门脉高压症的患者，LRFA 是很好的手术治疗方案，但由于本研究的病例数较少，随访时间短，且无法与经皮穿刺超声引导下射频消融进行有效的对照研究，因此对其远期疗效的评估尚待进一步观察比较。

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