孙丽 牟峰

肝衰竭患者常采用血浆置换技术，清除患者血中毒性物质、补充生物活性物质，降低胆红素。肝衰竭患者凝血功能明显异常，增加了穿刺操作出血的风险，因此选择合适的操作方法和穿刺部位尤为重要。沈阳市第六人民医院近年在肝衰竭患者血浆置换经皮中心静脉插管术方面取得一定经验，现总结如下。

1 资料与方法

1.1一般资料 本院2012年9月～2013年3月行经皮中心静脉插管术患者90例，年龄45～75岁，男47例，女43例，体重50～80 kg, 随机分成三组，即Ⅰ组、Ⅱ组、Ⅲ组，均采用经右侧颈内静脉穿刺置管。

1.2方法 Ⅰ组为盲探经皮颈内静脉穿刺采用前路穿刺法，操作床头15°，患者平卧位，操作者左手中、示指在中线旁开约3 cm，于胸锁乳突肌前缘向内推开颈总动脉，确认环状软骨上缘水平进针，针干于皮肤(冠状面)呈30°～45°，针尖指向同侧乳头边探查颈内静脉干边回抽，至回抽到暗红色血液且通畅，确定为颈内静脉，深度一般为2～3 cm，固定针体、置入导丝，退出穿刺针扩皮置入中心静脉导管。Ⅱ组患者体位同Ⅰ组，将超声诊断仪(东软飞利浦医疗设备系统有限公司生产，型号phoenix超声诊断系统)调至彩色多普勒颈动脉模式，在颈部探到颈内静脉，用记号笔描记出颈内静脉走行方向，以近头侧标记点为穿刺点，针干于皮肤呈30°～45°，针尖沿预先描记颈内静脉走行方向进针，余操作步骤同Ⅰ组。Ⅲ组患者体位同Ⅰ组，将超声诊断仪调至彩色多普勒颈动脉模式，将超声探头消毒后置于颈部探到颈内静脉部位，固定探头，穿刺针紧贴探头侧缘与超声声束保持一致，在超声引导下刺入颈内静脉，见针尖进入静脉回抽到暗红色血液后置入导丝，余操作步骤同Ⅰ组。

1.3观察指标 记录每组首次穿刺成功率，二次穿刺成功率，首次穿刺完成时间，并发症发生率。

2 结果

2.1三组深静脉穿刺情况 第Ⅲ组的首次穿刺成功率明显高于第Ⅰ组，首次穿刺成功例数Ⅰ组与Ⅲ组比较aP<0.05；Ⅱ组与Ⅲ组比较bP>0.05，但二次穿刺成功Ⅲ组最高、达100%。详见表1。

表1 三组深静脉穿刺情况比较[n(%)]

注：与Ⅲ组比较aP<0.05，bP>0.05

2.2三组深静脉穿刺置管时间 Ⅲ组穿刺完成时间略长于Ⅰ、Ⅱ组，与Ⅱ组比较P>0.05，差异无统计学意义。三组深静脉首次穿刺完成时间比较：Ⅰ组(52±14.5)s,Ⅱ组(50±12.1)s，Ⅲ组(52±14.4)s(与Ⅰ组比较P>0.05)。

2.3三组深静脉穿刺的并发症 三组患者中Ⅰ组有2例误入颈动脉，各组均无血气胸、神经损伤、空气栓塞等并发症。

3 讨论

肝衰竭患者为降低胆红素,治疗多行血浆置换技术。此类患者均有凝血功能障碍，凝血酶原活动度小于40%，反复穿刺易造成误伤动脉、局部血肿等并发症，所以选取穿刺部位和提高首次穿刺成功率尤为重要。锁骨下静脉穿刺若误穿动脉无法压迫止血，对凝血功能障碍者应避免进行锁骨下静脉穿刺，故本研究采用经颈内静脉穿刺入路。本研究显示，首次穿刺成功率Ⅰ组最低，且有两例误伤动脉，是因为Ⅰ组为盲探经皮颈内静脉穿刺，无法直视颈内静脉及辨别毗邻的颈动脉等解剖结构。Ⅲ组首次成功率最高，是因为超声可随时动态清晰显示颈内静脉的解剖结构，避免了因解剖变异、体位改变、血管充盈度等因素对操作的影响，虽然首次穿刺完成时间略长于Ⅰ、Ⅱ组，这与孙凤芝等[1]研究的结果相反，但P>0.05差异无统计学意义。总之，肝衰竭患者行血浆置换时经皮中心静脉插管术，采用彩超定位并引导进行颈内静脉穿刺是提高首次穿刺成功率、减少出血等并发症的最好方法。

[1] 李永杰,孙凤芝,李东. 彩色多普勒超声引导下经皮门静脉穿刺留置导管的临床应用. 实用肝脏病杂志,2008,11(2):96-98.