朱凌云 肖雪月 冯玉玲

胚胎期左右前主静脉间的吻合支发育障碍，导致左前主静脉未能退化而形成永存左位上腔静脉(persistant left superior vena cava, PLSVC)，其中PLSVC的发病率约为0.3%，在先天性心脏病患者中，大约占2.8%～4.3%[1,2]。现将无锡市第四人民医院乳腺外科收治的3例由于置入PICC中发现3例永存左位上腔静脉变异，因其影像较为典型，现报告如下。

1 临床资料

3例患者均为2名女性，1名男性。2例女性患者，诊断乳腺癌。1例男性患者，诊断直肠癌。均在化疗前对全部患者行PICC置管。其中采用美国巴德4F三向瓣膜式PICC作为置管材料，并且置管由PICC专职护士负责操作。一例左乳腺癌患者与直肠癌患者首先选右贵要静脉，一例右乳腺癌患者选左贵要静脉，置管长度测量方法为患者手臂外展与躯体在同一平面呈90°角采取自穿刺点至右胸锁关节再反折垂直向下至第三肋间隙的方法估计PICC 置管过程均顺利，患者无不适主诉，回抽有回血，静推无阻力。置管后，X线定位显示导管末端进入纵隔左侧，第6～7胸椎中段平心腰处(见图1)。INS推荐PICC头端应该位于患者上腔静脉内，该3名患者头端均在左侧考虑血管畸形。请放射科、心内科专家明确诊断、会诊对策，3例患者经增强CT明确诊断为双上腔静脉(见图2)、左上腔残存(见图3)，再行心脏超声均看到扩张的冠状静脉窦口，在右心房内未见到PICC末端。

图1X线定位显示导管末端进入

图2增强CT 双上腔静脉

图3增强CT 左上腔残存第6～7胸椎中段平心腰处

2 讨论

2.1PICC导管经左上腔入冠状窦出现的原因 一般情况下，正常人只有一条右位上腔静脉，右位上腔静脉接受人体上半部分静脉血液回入右房，上腔静脉与冠状窦这两者是分开的，无交通关系。但是，一旦出现左头臂静脉发育异常的情况，内腔闭缩或者是没有能形成的时候，就会出现左颈总静脉与左锁骨下静脉这两种进行汇合的时候，不能按照正常的情况向右斜行回流到右位的上腔静脉，然后会随着主动脉弓与左肺门这两者之间向下不断的行进，随之会穿过心包，进而会与心脏进行连接，最后会形成永存左上腔静脉(PLSVC)。按照不同的引流部位，可以将PLSVC可分为Ⅰ型、Ⅱ型、Ⅲ型、Ⅳ型，其中Ⅰ型则是指引流入冠状静脉窦开口入右心房；Ⅱ型则是指经冠状静脉窦引流入右心房；Ⅲ型则是指直接引流入左心房，并且产生右向左分流；Ⅳ是指直接连接左肺静脉。临床上以Ⅰ型多见[3]。本例从影像学表现看应属于Ⅰ型。

2.2PICC导管进入冠状窦的潜在危害 冠状窦沿房室沟后壁走行，对心壁各层较大静脉支回心血流进行收集。在一般正常的情况先，血流比较少、内径会比较细，为一薄壁管腔，上腔静脉下段与右心房的交界处这个位置是PICC 导管末端的最适当的位置。如果PICC导管末端进入冠状窦，然后将PICC导管末端作为化疗患者输液途径，那么当在冠状窦长期放置时，导管会对患者血管壁产生一定的刺激，另外，由于在对患者进行输液的时候，冠状窦内的压力会产生改变，另外一个原因是具有非常高刺激性的化疗药物会对患者的血管壁的化学性质造成相当程度是损害等因此导致的外渗会导致患者出现严重的并发症，比如：心律失常、心绞痛、心肌坏死等。

2.3PICC导管定位的方法 对于PICC导管末端进行定位，目前，我国的主要的实施方法是X线定位，然而线下最为容易进行定位的标志之一是胸椎椎体。其中，上腔静脉、右心房这两者之间交界的地方正好是在胸片上的投影是第6～7 胸椎水平[4]。本组患者导管垂直下行，下行的时候是沿脊柱左侧进行的，末端平第8胸椎体， X光片上显示，导管的位置在患者的右上腔静脉，但是并没有进入右心房。为了有一个更明确的诊断，然后对其采取CT定位，结果表明，冠状窦已经显示出导管末端进入。如果患者出现当提示导管末端的位置出现异常的情况发生，则要采取其他的定位方法，与此同时，还要与专科医生联合，结合这两者进行综合的判断。

3 小结

伴随着PICC的不断开展，对于导管异常位置的原因医护人员也有了充分下认识和了解，并且也对其采取相应的预防措施。但是，常常会因为客观原因存在，比如个体差异以及患者血管变异等，导管异位个案时有发生。对患者进行PICC置管的主要目的是给患者提供一个具有安全性高，并且可靠性强的静脉输液通道，尽可能的减轻患者的痛苦，因此，在对患者实施PICC置管的时候，医护人员要严格执行操作规范，PICC置管后，要对导管末端的位置进行常规定位，对于导管异位的情况要尽早的发现，并且进行及时的处理，保证患者导管位置的准确性，尽量减少并发生的产生，保证患者的生命安全。

[1] Foster ED,Baeza OR,Farina MF,et al.Atrial septal defect associated with drainage of lef t superior vena cava to left atrium and absence of the coronary sinus.J T horac Cardiovasc Surg,1978,76:718-720.

[2] 陈林,肖颖彬,陈柏成.右上腔静脉缺如伴永存左上腔静脉合并心内畸形2 例.中华胸心血管外科杂志, 2004, 20(6): 376.

[3] 梁继河,刘维永,杨景学,等.永存左上腔静脉畸形的临床意义与手术处理.中国循环杂志,1996, 11 (5): 289- 299.

[4] 于跃,郝强.经外周静脉置入中心静脉导管末端定位的研究进展.第二军医大学学报,2008, 29(10) : 1244-1247.