薛彩云

脑血管疾病是困扰老年群体的主要疾病之一，而吞咽障碍又是老年脑卒中患者常见的并发症，若处理不及时可引起窒息、吸入性肺炎、营养不良及水电解质平衡失调等，严重者可危及患者生命。2010年12月～2012年12月鹤壁市人民医院对100例老年脑卒中合并吞咽障碍患者进行了护理干预，其临床效果显著，现报告如下。

1 资料与方法

1.1一般资料 本组219例脑卒中患者，均符合全国脑血管病学术会议制定的脑卒中诊断标准[1]，并经头颅CT或MRI证实。其中合并吞咽障碍患者100例，发生率占45.7%，男58例，女42例。年龄60～80岁，平均65.8岁。其中脑梗死76例，脑出血23例。依据入院顺序，随机分为实验组和对照组各50例。全部病例意识清楚，伴有不同程度的吞咽障碍及运动障碍，但能配合护士进行康复训练，入院后3～5天，生命体征稳定。两组患者在性别、年龄、文化程度、脑卒中功能分级及治疗方面比较差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。

1.2方法 两组病例均采用脑卒中常规治疗及护理。实验组在常规治疗和护理基础上由责任护士于患者入院后即对其心理状态、吞咽障碍时期进行评估，根据患者情况制定具体的个体化干预方案，在生命体征稳定后进行护理干预。分别于治疗前与治疗后1周、2周、3周、4周进行评估一次并记录。护理干预内容如下。

1.2.1心理应对康复训练 良好的心理状态是训练成功的基础与保证。脑卒中患者发病急，且多伴有各种功能障碍，使患者情绪不稳定。护士应严密观察患者有无抑郁、焦虑等负面情绪，并充分与家属沟通，了解其心理状态；积极鼓励患者诉说自己的情绪，暗示患者宣泄自己的苦恼，同患者一起分析焦虑、抑郁、紧张对本病的影响，护士针对负面情绪给予解释、鼓励、心理疏导、安慰、暗示等，消除其心理障碍，并教会患者思维控制，有不愉快想法时要暗示自己停止，鼓励患者树立战胜疾病的信心[2]；同时讲解脑血管疾病的相关知识和心理行为因素对疾病的影响，指导患者正确认识疾病，纠正错误认知。在患者进食过程中，护士及家属要运用巧妙的语言积极暗示，增强其安全感。

1.2.2摄食功能训练 患者入院后，护士向患者及家属讲解早期康复训练的重要性，并演示指导早期训练项目。 吞咽功能基本训练：首先是面部肌肉运动,护士指导患者进行张颌、闭颌、皱眉、闭眼、鼓腮、微笑、抿嘴、吹口哨、空咀嚼等舌体运动，6～8次/d，每次10 min；其次是构音练习，如指导患者发唇音(啪、巴、马)，舌尖音(它、那、啦)，舌根音(卡、尬)，10～20次/d、每次5 min。 呼吸功能训练：待病情稳定，护士指导患者深吸气-憋气-咳嗽，6～10次/d，每次5～10 min。 吞咽功能训练。模拟吞咽训练：深吸气-屏气-吞咽唾液-呼气-咳嗽，6～8次/d，每10 min。咽部冷刺激及空吞咽：用冷水棉签刺激前颚，然后令患者做空吞咽动作数次，以引起吞咽反射，每日三餐前各做一次。

1.2.3饮食护理 患者入院后，护士要积极为患者创造安静、整洁的用餐环境，周围无便器，在呕吐和排泄后及时清除异味，努力让患者在安静状态下愉快、精力集中地进餐。具体指导内容包括： 体位。进餐时体位是有效保护呼吸道的重要因素之一，实际操作中因人而异，适当给予调整。用餐时戴上围兜，把床头抬高，后背使用靠垫，让患者坐直并稍向前倾20°，颈部稍向前弯曲，此体位可以使食物通过重力作用利于下咽。对于偏瘫者，可将头面部偏向患侧，使患侧咽部变窄，健侧咽部扩大便于食物通过，有效防止误咽。 食具。勺内食物过多会使患者反射性的活动口角肌以防食物散落，导致进餐时紧张而引起呛咳，故选择薄而小的长柄勺，其容量大小正好适合一次下咽，每次3～5 ml。使用勺子时将勺内食物放入口中，勺背靠舌中部在舌面上压一下，然后让患者闭口，从嘴角斜上方拔出勺，这样可使食物全部放入口中，患者闭口咀嚼，顺利咽下食物。喂食时要有耐心，自然等待患者吞咽完毕，再食下一口，防止食物停留在喉头腔和梨状隐窝。进餐后要注意保持口腔卫生清洁。 膳食。根据患者身高、体质指数，活动量、病情不同选择合适的食物，保证摄入足够的热量和营养素；按照吞咽困难的程度及阶段，本着先易后难的原则选择食物性状。形状光滑、粘度适中、不粘黏膜的食物较易吞咽；无形状的液体食物、粉类食物及易粘附在黏膜上的食物(如年糕、香蕉等)不易吞咽，且易引起咳嗽。因此为患者提供有适当粘性、不易松散，通过食道时容易变形且不易在黏膜上残留的食物更利于吞咽，避免单独使用奶制品，因牛奶和奶制品易与黏膜分泌物黏着，引起呛咳。进食顺序依次为：胶冻样食物(果冻、布丁、蛋羹、豆腐等)—糊状食物(搅拌机制或米糊)—碎状、糜烂食物—正常食物与稀液。饮水时可从少量水开始，将水沿下齿前部倒入口腔，头抬至水平位，避免头后仰，一般不用吸管，防止误入气管引发咳嗽。

1.2.4正确处理呛咳 呛咳是吞咽障碍的最基本特征[3]，一旦出现呛咳，应立即扶患者弯腰低头，下颌靠近胸前，在患者肩胛骨之间由下向上快速连续拍击，使食物残渣咳出；或者站在患者背后，将双臂绕过胸廓下，双手食指交叉，对横膈膜施加一个向上猛拉的力量，产生一股气流经过会厌，使食物残渣喷出。易误咽患者进餐时，做好吸引准备。

1.2.5协助进食过程中，指导家属用心掌握患者的进餐习惯，可有效的防止误咽；同时鼓励患者自己进食，在患者生命体征稳定，病情允许的情况下，鼓励其完成力所能及的活动，尽量独自进食。

1.3判定标准

1.3.1吞咽障碍程度判定标准采用洼田饮水试验[4]。患者于端坐位饮温开水30 ml，观察全部饮完时间及呛咳情况。据此将吞咽功能分为5级。Ⅰ级为能顺利的一次将水饮完，无呛咳；Ⅱ级为分2次以上不呛咳地饮完；Ⅲ级为能一次咽下，但有呛咳；Ⅳ级为分2次以上咽下，有呛咳；Ⅴ级为频繁呛咳，不能全部饮完。

1.3.2疗效判定。吞咽困难消失，饮水试验评定Ⅰ级为5分；吞咽困难明显改善，饮水试验评定Ⅱ级为4分；吞咽困难改善不明显，饮水试验评定Ⅲ级为3分；吞咽困难无明显改善，饮水评定试验Ⅳ级为2分；吞咽困难无改善，饮水评定试验Ⅴ级1分。4～5分为痊愈，3分为明显好转，2分为好转，1分为无效。

1.4统计学方法 两组数据采用SPSS11.0软件进行统计分析，计数资料比较采用χ2检验，P<0.05,差异有统计学意义。

2 结果

2.1两组患者治疗后吞咽疗效比较见表1。

表1 两组患者治疗后吞咽疗效比较[n(%)]

注：与对照组相比，P<0.05

2.2两组患者或者家属对实施护理干预的满意度比较见表2。

表2 患者或家属对实施护理干预的满意度比较[n(%)]

注：与对照组比较，P<0.05

3 讨论

脑卒中患者发病后，约50%左右伴有不同程度的吞咽障碍[5]，本组吞咽障碍发生率为45.7%，符合文献报道。而吞咽障碍时由于中枢神经系统损害所致，主要表现为随意性运动开始时间延迟，与吞咽有关的运动协调性降低[6]，有研究表明：卒中后相应的脑皮质会发生组织重塑，从而代偿受损部位功能，在卒中恢复过程中，更早地刺激病变皮质可增加皮质可塑性[7]。因此，通过康复训练的方法尽早训练与吞咽功能相关的肌群，可提高吞咽反射的灵活性，反射性刺激中枢神经系统使神经网络重组及侧枝芽生，皮质感觉区扩大，同时防止咽部肌群发生废用性萎缩[8]。以上为吞咽功能训练提供了理论基础，康复训练可有效改善脑卒中患者的吞咽功能，减少并发症的发生，且时间越早越好[9]，尤其在发病初4周，早期康复训练可最大程度促进功能恢复[10]。本组患者在入院后即给与吞咽功能的基本训练，结果显示，实验组疗效明显优于对照组。而知信行为的改变又可提高老年脑卒中患者治疗护理的依从性[11]，本组患者入院后，选择心理行为干预，提高了康复训练的依从性，同时本组护士依据患者病情不同阶段的变化，有针对性的制定具体护理康复训练计划，并给予健康宣教、康复训练、饮食指导等，改善了患者吞咽功能，本次研究实验组患者通过康复训练计划的实施，吞咽障碍改善总有效率达92%，患者或家属满意度达96%。因此，早期护理干预可有效提高老年患者的吞咽功能，提高护理满意度，改善预后，促进患者整体康复，提高其生活质量。

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