陈友谊 翁余海 邓俊辉

解放军第四一三医院 浙江 舟山 316000

海上创伤感染的预防

陈友谊 翁余海 邓俊辉

解放军第四一三医院 浙江 舟山 316000

现在随着海洋经济的发展，海上船舶运输、海上油气资源的开采、海洋捕鱼活动以及海上军事活动等海上工作生活不断的增多，各种因为地震、台风等自然灾害和人为的灾害以及意外事故也不断增多，海上人员遭受各种创伤、烧伤的机会也大增。

虽然现在抗生素非常普及，抗生素也不断的更新换代，但微生物感染不仅是创伤、烧伤最常见的并发症，而且也是导致很多伤员死亡的主要原因之一。即使有早期含有最新抗生素的液体复苏治疗、对创伤和烧伤伤口清创等治疗，但感染还是会经常发生，甚至会发生严重感染并发症，病死率比较高。

由于海上作业活动有其特殊性，不但经常受海上风浪影响，还因为海上交通没有陆上交通的繁荣和便利，海上创伤发生后多数情况下不能及时就医，即使船上有医生，也受医疗医条件限制，并且海上创伤很多时候还合并有发生落水，而产生伤口的海水浸泡，海水中微生物也和陆地上有不同，所以海上创伤患者发生感染的比例也很高，容易危及创伤和烧伤患者的生命。我们经常参加海上救护治疗，总结了一些预防海上创伤感染的经验汇报如下:

第一，系统性的预防措施和物资准备。根据海上受伤原因不同采取一定的预防措施，包括对船员的安全教育和一定的物质准备。海上受伤原因:台风袭击、浓雾等自然因素引起的船舶倾覆和沉没、驾驶经验和技术不足引起的船舶碰撞、触礁和搁浅，多数所致的胸部刺伤、压伤、撞击伤、坠落伤等，或者还有海上渔船生产防护措施不到位或者违规生产产生的肢体裂断伤和挤压伤，钻井平台上工作的各种工伤，还有海上船舶起火引起的烧伤。甚至海上发生战争引起的各种枪弹伤、烧伤、复合创伤等。

由于海上的特殊环境，患者一旦落水，患者在原发伤的基础上，还会因为海水对伤口、甚至胸腔及脏器的浸泡，出现一系列的继发性病理、生理改变，也更容易导致微生物感染的发生，加重伤情。

建立现代海上航空救护，随着中国国力的发展，越来越成为可能，但这也多适于近海。远海，远洋海上创伤的救护还是主要依靠船艇本身或者其他相邻船舶。当然在战争状态下，会有前出接应的救生艇、医院船等。

经常对海上作业船只和平台相关部位进行消毒作业，海上作业人员的个人卫生等，也是一种简单有效的预防措施。

第二，利用伤病员自身的身体防护预防感染。依托海上随船医疗力量进行海上创伤的早期处理就显得更为重要。随船医疗人员应最大可能的进行相应的外科系统学习。短时间内对伤口的应急处理，可以减轻伤口的后续反应，还能最大可能的减少伤口感染。在进行损伤处理时的原则应该是先抢救生命，然后早期、有效的预防感染已经成为绝不可忽视的关键环节。

现在根据我们平时的海上救护经验，特别要强调的是综合伤员的伤害原因、临床症状、体征、穿刺做出诊断。如果有胸腹腔开放性创伤，先采取临时性伤口封闭:在创伤侧腋中线远肋间放置闭式引流管引流，快速引出胸腔内海水、血液和气体，鼻导管或气管插管给氧。进行早期抗休克同时输注预防性抗生素:有休克者采用快速静脉输液，有条件的还必须输血、代血浆等，使用加强心肌功能药物。如果海水温度较低，另外体表还需用热水浴、湿毛巾对躯干、腹股沟、腋下部位的体表加温，同时联系海岸救护力量，然后快速后送，后送途中严密监测生命体征变化，出现情况及时应对处理。

特别强调的是有海水浸泡胸腹部开放性创伤，海水可以通过伤道进入胸腔，海水含有大量的高纳、高氯、高凝状态，容易导致多发性微血栓形成，严重的血液动力学及电解质紊乱，在短时间内可出现严重的代谢性酸中毒，海水中的细菌进入肺部极易引起全身感染。在进行这类创伤处理的时候，还必须考虑这些病理生理过程，采取相应的处理措施。

第三，预防性的使用抗生素。海上创伤中，腹腔和胸腔是最常见感染部位也是最致命的，因为其他部位消毒和清创工作都比较简单，感染发生也不会很严重。创伤合并海水浸泡后可致多种细菌感染，因为海水细菌种类的不同，感染时间提前且程度加重。

不能只是依靠陆地上抗微生物感染的经验性用抗生素预防感染。海上创伤后发生的感染，特别是海水浸泡后的创伤感染，和陆地上有一定的不同。

海水中和陆地淡水中的菌群不一样，其中既有产气荚膜杆菌，脆弱类杆菌等专性厌氧菌，也有大量兼性厌氧菌，如绿脓杆菌，大肠杆菌等［1］。通过实验，海上创伤的伤口如果不经过消毒处理，12小时后细菌数量显著增加，主要细菌为大肠埃希菌、鲍曼不动杆菌、创伤弧菌和金黄色葡萄球菌;血液中可检出大肠埃希菌和创伤弧菌［2］。另外临床经验，发现有深度创伤后合并海水浸泡的患者厌氧菌感染高于一般创伤［3］，所以早期清创，临时性的闭合创口，加导流管引流，预防性的使用抗生素抗感染是防止厌氧菌感染的主要措施。

第四，对船舶和海上作业平台工作人员经常性的培训急救知识，加强医务人员的外科知识培训也很重要。一般来说，海上救治创伤患者的医疗条件差，在很多情况下，船上的医务人员救治能力不足，在简易情况下，只能执行简单包扎、固定、止血等，然后后送，应该多培训海上平台工作人员对于包扎，固定，止血所用敷料最好是卫生干净的一次性使用物品。实在不行，在急救用品可以多用沸水煮沸消毒，多用酒精和碘伏消毒。

多培训船上医务人员，提高医疗水平，使每个船员都学会必要的急救知识，最主要的是加强前接后送运输力量，特别是加强海上航空救护运输力量，缩短等待救治时间，这是减少海上创伤感染的重要措施之一。

［1］赖西南，王丽，海战与登陆作战的战伤救治，人民军医，2000，43(9):498－499

［2］韩善桥，虞积耀等，创伤合并海水浸泡动物感染的实验研究，实用预防医学，201118(8):1533－1534

［3］程相文，创伤合并海水浸泡与厌氧菌感染，创伤外科杂志20013(1):70

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1009－6019(2014)11－0316－02