钱俊婷

富阳市妇幼保健院 浙江 富阳 311400

晚期产后出血36例原因分析及护理体会

钱俊婷

富阳市妇幼保健院 浙江 富阳 311400

晚期产后出血;护理;原因分析

晚期产后出血(late puerperal hemorrhage)是指分娩后24小时至产后6周之间发生的子宫大量出血。多发生在产后1～3周，也有发生于产后8～10周，亦有延至产后6月发病者。临床表现为持续或间断的阴道流血，亦可为急剧的阴道大量流血，出血多者可导致休克。产妇多伴有腹痛、低热、失血多者可出现贫血［1］。晚期产后出血的发生率各家报道不一，但多在0.3%左右［2］。近年来由于剖宫产逐渐升高，剖宫产术后各种并发症也相应增多，其中剖宫产术后晚期出血甚至是反复大量出血也时有发生，直接危及患者生命。因此，如何有效地防治晚期产后出血的是产科需引起重视的问题，我院2011年1月～2013年12月收住晚期产后出血36例患者进行原因分析，并制定预防与护理措施，以降低孕产妇病死率，取得良好效果，现报道如下。

1.资料与方法

1.1 一般资料我院2011年1月～2013年12月共收住孕产妇16516例，其中自然分娩9575例(57.97%)，剖宫产6941例(42.03%);初产妇11562例(70.00%)，经产妇 4954例(30.00%);院内分娩 16420例(98.81%)，院外转入96例(1.19%);年龄18～42岁，平均(27.21± 3.18)岁;发生晚期产后出血36例，占0.22%;其中阴道分娩者14例(38.89%)，剖宫产者22例(61.11%)。

1.2 出血原因

1.2.1 阴道分娩后的晚期产后出血

1.2.1.1 胎盘、胎膜残留 最常见的病因，多发生在产后10日左右。残留的胎盘胎膜组织发生变性、坏死，当其坏死脱落时，基底部血管暴露，引起大量出血。表现为红恶露持续时间延长，反复出血或突然大量出血。检查发现子宫大而软，宫口松弛，宫颈管内可有大量血块堵塞，子宫按摩可见陈旧性血液及血凝块排出［3］。

1.2.1.2 蜕膜残留正常蜕膜多在产后1周内脱落并随恶露排出，若蜕膜长时间大面积残留，也可影响子宫缩复，继发子宫内膜炎，引起晚期产后出血。

1.2.1.3 子宫胎盘附着面感染或复旧不全子宫胎盘附着面血管在分娩后即有血栓形成，继而血栓机化，出现玻璃样变，直管上皮增厚，管腔变窄、堵塞。胎盘附着部边缘有内膜向内生长，底蜕膜深层的残留腺体和内膜亦重新生长，使子宫内膜得以修复，此过程需6～8周。若胎盘附着面感染、复旧不全引起的出血，多发生在产后2周左右，表现为突然大量阴道流血，检查发现子宫大而软，宫口松弛，阴道及宫口有血块堵塞［4］。

1.2.2 剖宫产术后的晚期产后出血

1.2.2.1 切口感染子宫下段横切口靠近阴道，如胎膜早破、产程长、多次阴道检查、无菌操作不严格、术中出血多等，晚发生感染。

1.2.2.2 切口位置选择不当 切口位置过高时，切口上缘子宫体肌组织厚，下缘组织薄，不易对齐，影响切口愈合;切口位置过低时，因宫颈结缔组织多，血供差，组织愈合能力差，切口不易愈合。子宫下段横切口若切断子宫动脉的下行支，可导致局部血供不足，也影响切口愈合［5］。

1.2.3 其他因素少数晚期产后出血是由于产妇患重度贫血、重度营养不良、子宫粘膜下肌瘤、子宫滋养细胞肿瘤等引起。

1.3 治疗方法

1.3.1 非手术治疗少量或中等量阴道流血给予广谱抗菌素、缩宫素及其它支持对症处理;疑剖宫产术后子宫切口裂开者，阴道出血多者需住院对症处理，出血不多者按前述对症处理。

1.3.2 手术治疗疑胎盘、胎膜及蜕膜残留或胎盘附着部位复旧不全者，在输液、备血及准备手术条件下行清宫术，刮出组织应送病理检查，明确诊断，术后给予抗菌素、缩宫素。疑剖宫产术后切口裂开者，阴道流血多可行剖宫探查术，重新缝合后抗感染治疗。

2.结果

晚期产后出血36例，其中21例给予广谱抗菌素、缩宫素及其它支持对症处理等保守治疗后好转，15例疑胎盘、胎膜及蜕膜残留或胎盘附着部位复旧不全者在B超监视下实施清宫术，病理检查均证实。门诊随访1～3个月，未再出现阴道出血，B超复查，切口愈合良好，子宫内膜未见胎盘、胎膜及蜕膜残留。

3.护理措施

3.1 止血、纠正贫血，防止休克发生(1)密切监测生命体征、神志变化，观察皮肤、粘膜、四肢的颜色及温度，监测尿量，注意阴道流血情况，发现阴道出血量大或出现休克早期征兆时及时报告医生，并做好抢救准备。(2)建立静脉通路，遵医嘱输血、输液，及时补充血容量，纠正贫血，防止失血性休克的发生。(3)胎盘、胎膜残留者，做好清宫术前准备，尽快清除宫腔内残留物，并送病理检查，若确诊为切口裂开，则应配合做好剖腹探查准备。

3.2 预防感染(1)保持床单清洁干燥，勤换会阴垫，做好会阴及伤口的护理。每日消毒液擦洗会阴，大、小便后冲洗会阴。(2)监测体温的变化，定时检查子宫大小，有否压痛。密切观察恶露情况，有无增多、臭味等。伤口有无红、肿、热、痛等改变及炎性渗出物等感染迹象。(3)各项检查及操作时注意无菌原则，减少感染机会。(4)遵医嘱给予缩宫素和广谱抗菌素。

3.3 缓解焦虑与恐惧做好心理疏导，耐心听取患者诉说，主动给予关心与安慰。给予产妇支持与关爱，增加安全感。指导婴哺育，提高产妇战胜疾病的信心。

3.4 健康指导(1)教会产妇如何观察子宫复旧、恶露变化，正确施行会阴及伤口护理。(2)指导母乳喂养和婴儿护理方法，合理安排休息与活动。(3)产后定期进行复查，若发现异常应及时就诊。(4)进行性生活指导，明确产褥期禁止盆浴与性生活。

［1］华克勤，丰有吉.实用妇产科学［M］.第3版.北京:人民卫生出版社，2013:123－124.

［2］杨慧霞.重视产后出血的预防与处理.中华妇产科杂志，2009，44(7):481－483.

［3］郑修霞.妇产科护理学［第4版］.北京:人民卫生出版社，2010: 121－125.

［4］中华医学会妇产科学会产科学组.产后的出血预防与处理指南(草案)［J］.中华妇产科杂志，2009，44(7):554－557.

［5］程瑞峰.妇产科护理学［M］.第2版.北京:人民卫生出版社，2011:160－163.

R473.71

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1009－6019(2014)11－0215－02

潘春丽:(1982.4.20－)，女，汉，浙江省金华市武义县，本科，主管护师，外科护理