周燕

宝应县妇幼保健院妇产科 江苏 宝应 225800

剖宫产术后腹壁切口子宫内膜异位症10例临床分析

周燕

宝应县妇幼保健院妇产科 江苏 宝应 225800

目的:研究剖宫产术后腹壁切口子宫内膜异位症的发生原因，及其防范措施。方法:回顾分析2008年01月－2012年12月宝应县妇幼保健院收治的10例患者的临床资料，对其治疗和结果进行评价。结果:所有患者均行病灶切除术，术后抗感染治疗，使切口愈合无复发。结论:预防剖宫产手术切口子宫内膜异位症的发生主要是防止子宫内膜碎片种植、手术时要保护好盆腔及切口，缝合手术时不能穿透子宫内膜层，杜绝腹壁切口子宫内膜异位症的医源性传播。

剖宫产;腹壁切口;子宫内膜异位症

当具有生长功能的子宫内膜组织出现在子宫腔被覆粘膜以外的身体其他部位时，称为子宫内膜异位症。是育龄妇女的常见妇科疾病，多发生于盆腔内的卵巢、子宫、子宫直肠后陷凹，也可发生于其他部位，如腹壁切口、会阴切口、脐等部位。腹壁子宫内膜异位症少见，常发生于剖宫产术后。剖宫产术后腹壁切口子宫内膜异位症的发生率为0.03－0.47%［1］。近年来，随着剖宫产率的逐年增加，术后并发症也日趋增加。剖宫产术后腹壁切口子宫内膜异位症发病率也逐渐升高，多发生于手术后1－5年。它虽是良性病变，不危及生命，但具有类似恶性肿瘤的远处转移和种植生长能力［2］，给患者带来一定痛苦，应引起重视。现将我院五年来诊治的10例腹壁切口子宫内膜异位症治疗体会报告如下:

1.临床资料与方法

1.1 一般资料2008年1月－2012年12月宝应县妇幼保健院妇产科共收治剖宫产术后腹壁切口子宫内膜异位症10例，年龄25－36岁，平均27.5岁，均为足月妊娠行子宫下段剖宫产术。其中5例因患者要求行剖宫产手术，3例因巨大儿行剖宫产手术，2例因产程停滞后胎儿宫内窘迫致行剖宫产手术，发病时间为剖宫产术后6个月－3年，但大多发生在术后2年内。

1.2 临床症状及体征

本组患者术后6个月－3年内出现腹壁切口疤痕处肿块，伴经期疼痛，月经期肿块增大，胀痛明显。于月经干净后疼痛缓解、肿块缩小，呈进行性加重。具有典型的周期性。给患者造成一定的痛苦，甚至对经期存在恐惧心理。查体发现在腹壁切口疤痕处不同部位可触及不规则结节。其中结节大小2－5cm不等，质地偏硬，较固定，有一定的压痛。病灶表浅者，经期局部皮肤可呈紫蓝色。该组病例中9例病灶为单发结节，1例触及2个结节。

1.3 辅助检查

(1)B超检查:腹壁切口疤痕下方可探及非实质性或混合性包块，形态不规则，边界欠清，无完整包膜，包膜内缺少血流信号。大部分患者经前检查见肿大的包块内可见无回声区。

(2)CA125仅4例呈不同程度的增高。原因可能是病灶局限，对体内激素和各种因子表达的影响不大。

1.4 治疗方法

10例患者均行手术治疗，均在连续硬膜外麻醉下行病灶切除术，切口选择于原剖宫产切口或肿块上方，切口尽量大于肿块，用锐性分离法切除病灶。切除范围至病灶边缘1－2cm。术中见8例位于原手术切口脂肪层和腹直肌前鞘，2例累及腹膜，但均未浸润腹腔，与周围组织紧密粘连，颜色呈紫蓝色。其中2例筋膜缺损太大，用涤纶补片修补筋膜缺损。

1.5 病理结果

术后行病理检查示:8例在脂肪腱鞘及肌肉组织内可见异位内膜腺体或间质，2例见含铁血黄素沉积。

2.结果

10例患者手术后均治愈出院。术后予以抗感染治疗，切口愈合良好。随访6个月－5年无1例复发。

3.讨论

3.1 发病机制:子宫内膜异位症的发病机制至今尚不清楚，目前有几种学说，如子宫内膜种植学说，淋巴及静脉播散学说，体腔上皮化生学说及免疫学说等［3］。

目前认为，腹壁切口子宫内膜异位症是由于手术操作过程中，具有异位生长能力的子宫内膜碎片脱落直接种植在切口上而形成的，属医源性种植。但在剖宫产手术时，子宫内膜碎片污染切口并非少见，但腹壁切口子宫内膜异位症发病率并不高。说明大部分被子宫内膜碎片污染切口者，并不发生子宫内膜异位症，此时用子宫内膜种植学说就无法解释。最近有学者提出，子宫内膜异位症的发生和发展与内膜干细胞可能有关。在位子宫内膜基底层的干细胞异常脱落，在局部微环境刺激诱导下进入增殖、分化程序，最终发展为子宫内膜异位病灶［4］。在体外培养的异位子宫内膜细胞具有集落形成能力，更进一步表明异位的子宫内膜中可能存在干细胞。异位干细胞移入和分化可能是子宫内膜异位症发病的一种新机制。

3.2 诊断与治疗

根据典型病史，有明确剖宫产史，临床表现有腹壁切口疤痕处有硬结或肿块，且大部分肿块、硬结有与月经相伴的周期性切口胀痛，经期增大、经后缩小，可做出诊断，必要时超声、CT、CA125、肿块穿刺组织学检查。药物治疗有假孕疗法及假绝经疗法。一般至少用药6个月以上，但由于腹壁切口子宫内膜异位症病灶处于大量结缔组织包围中，对药物反应差，故目前对于切口子宫内膜异位症的治疗，一旦确诊后尽早手术［5］，彻底完整切除病灶是最好的治疗方法。手术时机最好选择在月经期，此时腹壁内异位包块肿大，与周围组织有更明显的界限，有利于彻底切除病灶。彻底完整切除病灶，要做到在切除病灶时，应同时切除异位结节周围的纤维结缔组织外正常组织的1－2cm，以免复发。

3.3 预防首先关键是严格掌握剖宫产手术指征，进一步降低剖宫产率。社会因素指证的增加是近年剖宫产率上升的主要原因。应向广大孕妇宣传自然分娩的益处和剖宫产的近、远期并发症。开展无痛或减痛分娩。提高产程处理质量及阴道助产技术。其次手术步骤与质量是另外一个关键。①术中注意用纱布保护好切口。②如果胎盘胎膜完整，尽量不用纱布擦拭宫腔，擦拭过宫腔的纱布要更换。③子宫切口避免全层缝合，缝合时不要穿透内膜层。④缝合过子宫的针和线不要重复使用。⑤关闭腹壁切口前应该用生理盐水彻底冲洗腹壁切口。⑥提倡母乳喂养，加强产妇营养。产后哺乳6－12月可预防或减少腹壁切口子宫内膜异位症的发生。总之，注意术中保护腹壁切口是预防子宫内膜异位症的关键。

［1］冷金花，郎景和，杨佳欣，子宫内膜异位症的诊治进展［J］.中华妇产科杂志，2000，35(1):53－54.

［2］王东红，赵轩，孙丽君.腹壁切口疤痕子宫内膜异位症26例临床分析［J］.中华中西医杂志，2003，4(24):2230.

［3］乐杰主编，妇产科学［M］.第7版.北京:人民卫生出版社，2008: 325－326.

［4］王姝，郎景和，子宫内膜异位症一种干细胞疾病［J］.现代妇产科进展，2008，17(10):721－723.

［5］冷金花，郎景和，子宫内膜异位症手术治疗的现状［J］.中华妇产科杂志，2005，40:59.

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1009－6019(2014)11－0105－02