韩志磊，焦 婷，刘立山，闫振龙，火静萍，王白雪，史军红，何玉琴，梁建勇，刘 英＊，吴建平＊

（1.甘肃农业大学动物医学院，甘肃兰州730070；2.甘肃农业大学草业学院，甘肃兰州730070；3.甘肃农业大学生命科学技术学院，甘肃兰州730070；4.甘肃农业大学动物科学技术学院，甘肃兰州730070）

安装永久性人工瘤胃瘘管技术已经被广泛应用在反刍动物营养学和生理学的教学以及科研实践中［1-4］。成功地安装瘤胃瘘管对于瘤胃消化动力学、微生态环境、瘤胃内生理生化指标及采食量和采食习性等方面的研究有着重要的意义［5-8］。目前，安装羊瘤胃瘘管的基本过程比较一致，一般包括羊的保定、术前麻醉、腹腔切开、瘘管的安装和闭合腹腔等环节。但是不同研究者采用的皮肤、肌肉和腹膜的切开方式及瘤胃瘘管的固定缝合方法不尽相同。一种采用单切口手术方法安装绵羊瘤胃瘘管［9］。另一种则采用两个切口的方法来安装瘤胃瘘管［7］。为了有效防止瘘管的脱落，将皮肤进行短蝌蚪状开口［11］。对于瘤胃瘘管的固定缝合方式则主要有瘤胃荷包缝合方法和瘤胃与皮肤肌肉的切口创缘连续缝合方法［1，12-13］。虽然具体的操作方式只有细微的差别，但是瘤胃瘘管安装手术后的结果却差异很大，术部感染和创口渗漏的现象时有发生。综合前人的研究发现，过去人们在安装永久性人工瘤胃瘘管的手术中，有不少术者采用先安装人工瘘管再固定缝合皮肤的方法［10-11，14-16］。而且对于腹膜的固定性缝合几乎没有相关资料报道，疏忽了对腹膜的处理。有关研究表明，腹膜作为包覆大部分腹腔内器官的浆膜，能分泌黏液润湿脏器的表面，减轻脏器间的摩擦。腹膜也具有吸收撞击保护内脏的效果。本文通过反复试验发现，如果对腹膜及瘤胃的固定缝合不牢固，就容易出现腹水渗出，甚至发生瘘管脱落和瘤胃液渗出等问题。为了解决这些问题，本文通过改进和优化传统的羊瘤胃瘘管安装技术，采用先固定和缝合皮肤、腹膜及瘤胃，然后再安装瘘管的方式，取得了良好的效果。手术后，所有羊只在2d后出现反刍，精神状态、食欲和饮欲正常，没有出现术部感染的现象。

1 材料与方法

1.1 材料

1.1.1 试验用动物的选择与处理 选择生长发育正常，膘情适中，体重在25kg～30kg的成年健康滩羊20只。手术前1周，给试验羊只饲喂优质牧草和精饲料，手术前24h禁止饮食，手术前6h禁止饮水。

1.1.2 手术器械和试验药品的准备 常规手术器械的准备：对手术盘、手术刀、止血钳、持针钳、镊子、手术剪、创钩和纱布等在手术前施行高压灭菌消毒。手术服、手套、口罩和创巾均选用一次性无菌产品。带线的缝针提前浸泡在750mL/L的酒精中备用。药品：20mg/L盐酸普鲁卡因、青霉素、生理盐水、新洁尔灭、750mL/L酒精、碘酊等。瘘管：人工瘤胃瘘管用开水浸泡20min，然后浸泡在10mL/L的新洁尔灭中备用。

1.2 方法

1.2.1 分组 将20只试验羊只随机分为2组，第1组5只，用传统方法安装人工瘤胃瘘管。第2组15只，然后再将其随机分为3小组，每小组5只，用改进的方法分批安装人工瘤胃瘘管。

1.2.2 手术前的准备工作

1.2.2.1 手术场所的选择和羊的保定 手术在无菌手术室中进行，动物采用右侧卧保定。

1.2.2.2 消毒和麻醉 术部常规消毒。采用腰旁神经干阻断麻醉和术部浸润麻醉相结合的方法对试验羊只手术侧左腹上部进行局部麻醉。

1.2.3 寻找存在的问题 根据绵羊腹壁和瘤胃壁的组织结构，结合传统的人工瘤胃瘘管安装手术方法，分析寻找手术环节中存在的问题。

1.2.4 对手术方法中存在的问题进行技术改进对传统的人工瘤胃瘘管安装手术中存在问题的环节进行改进。

1.2.5 效果观察 通过对传统手术方法和改进后手术方法的比较，观察技术改进后人工瘤胃瘘管的效果。

2 手术方法改进要点与效果

2.1 严格控制创口大小，钝性分离腹壁肌肉

麻药注射完毕3min～5min后，用针刺术部无疼痛感时即可开刀。术部最佳部位的中心为最后肋骨与髋结节连线的中点与腰椎横突下方4cm～7cm的交汇处。在施行腹壁切开手术时，先切开皮肤，再依次钝性分离皮下组织、腹外斜肌、腹内斜肌和腹横肌。操作要点：①应根据瘘管大小，严格控制创口大小。若切口过小时，瘘管很难安装；若切口过大时，则瘘管固定不牢固，容易脱落。因此，在皮肤切开前应首先在手术部位预设切口位置和大小，其开口长度应控制在瘘管颈直径的两倍左右。而且，切开皮肤时最好一刀切开，力求使切口保持整齐。②尽量防止可见血管和神经的损伤。在钝性分离皮下组织和肌肉时，应当仔细观察，尽可能避免剪断血管和神经。③用止血钳钝性分离各层肌肉，并及时用创钩同时向两侧拉开皮肤和肌肉，以扩大视野。分离各层肌肉时，首先沿着腹外斜肌肌纤维的方向用止血钳钝性分开腹外斜肌，并按此方法依次分开腹内斜肌和腹横肌。

2.2 对腹膜的切开方法和固定腹膜的技术

在切开皮肤并钝性分离各层肌肉后，腹膜就暴露出来了。术者先用镊子从创口中央夹起腹膜，助手随即用镊子在对侧夹住腹膜。然后术者在两个镊子夹持点之间，沿创口平行方向切开腹膜。腹膜的切口大小与创口大小相适应。此时，术者和助手顺势将腹膜拉到创口两边。随后在创口上、下、左、右4个方向的4个点上将腹膜用止血钳暂时固定在创口周围（图1A和1B）。然后，再用结节缝合法将腹膜与创口边缘用4个点固定好。最后再撤去止血钳（图1C）。

2.3 将施术部位的瘤胃牢固地固定在腹壁上

把创口部位的腹膜切开并缝在创口周围的肌肉上以后，就可以施行对手术部位瘤胃背囊的固定了。固定的方法是，将瘤胃背囊的一小部分拉出创口，并在这部分瘤胃临近创口基部的地方将瘤胃组织与创口周围组织施行两层缝合。使术部瘤胃牢固地固定在腹壁上。具体操作方法如下：①在腹膜固定好以后，助手用创钩将皮肤、肌肉和腹膜一起向左右两边拉开。此时，从创口内就可以清楚地看到瘤胃背囊的一小部分了。术者轻轻将瘤胃壁拉出创口外3 cm～5cm。根据瘤胃瘘管颈的直径大小，用较大的止血钳将切口正中部位的瘤胃壁夹住，使夹在止血钳中瘤胃壁的长度略大于瘤胃瘘管颈的直径（图1D）。此时，施瘤胃与腹壁肌肉的第一层结节缝合固定：先在创口周围选择上、下、左、右4点，将瘤胃壁与腹壁肌肉进行结节缝合；然后在这4个结节缝合点之间再做4个结节缝合；②瘤胃壁与皮肤及腹壁肌肉的第2层结节缝合固定：在第1层缝合位置向外0.5cm处，进行第2层结节缝合。施行第2层缝合时，是将瘤胃组织与创口的肌肉和皮肤缝合在一起。缝合的结点应与第1层的缝合结点相互错开，以便增加牢固度（图1D和1E）。

2.4 对术部瘤胃的切开技术

在与创口平行的方向上，用比较长的止血钳将高出创面的瘤胃部分夹持住，并将止血钳夹持住的这部分瘤胃组织切除。当把夹持瘤胃切口的止血钳移去时，就获得了一个圆形的瘤胃开口（图1E）。这个瘤胃圆形开口，在各个方向上张力均一，可以避免安装瘘管时沿着切口方向撕裂瘤胃壁。而且圆形开口可以紧紧的将瘤胃瘘管卡住，不需要再对瘤胃做荷包缝合，就可以避免瘤胃内容物溢出，并防止瘘管脱落。

2.5 瘤胃瘘管的安装方法

在术者撤去夹在瘤胃壁切口止血钳的同时，助手随即用两把止血钳将切口两端提起，这是为了防止瘤胃内容物溢出。随后术者用注射器吸取生理盐水，将切口处瘤胃壁内侧的胃内容物冲入瘤胃内。在安装瘘管时，可先折叠橡胶基座，然后一边旋转瘘管，一边用力向瘤胃内推瘘管，使瘘管紧紧地插入瘤胃。然后，撤去止血钳，整理平整瘘管，盖上瘘管塞。将瘤胃瘘管安装好以后，先用50mg/L碘酊，再用750mL/L的酒精清洗消毒瘤胃周围的皮肤（图1F）。

上述方法中，对传统的方法改进技术要点中十分重视对腹膜的切开和固定。并且建立了先制作腹壁、腹膜和瘤胃壁三位一体的人工瘘道，再一次性插入人工塑料套管的绵羊人工瘤胃瘘管安装手术方法。

通过观察发现，术后2d内，所有试验羊只反刍和嗳气的频率及次数恢复正常，精神状态良好，食欲、饮欲和体温表现正常，活动逐渐增加，采食积极。术后1周，15只试验滩羊的人工瘘管周围未出现渗出液，红肿消失。术后10、20、30d的随访观察表明，人工瘘管使用正常，未见有局部感染及渗出。

图1 绵羊瘤胃瘘管安装手术的技术要点Fig.1 Technical key points of the rumen fistula installation procedure in the sheep

3 讨论

3.1 在做人工瘤胃瘘管时必须将腹膜创口处理好

在研究的过程中，用传统方法实施的人工瘤胃瘘管手术，多数发生了局部渗漏和术部创口感染；通过查阅资料［1-4，9-14］和分析发现，其主要原因是手术过程中对创口部位的腹膜切口没有处理好。因此，在施行开腹手术时，当完成了腹内器官的手术后，在关闭腹腔时，必须先将腹膜缝合好。否则，小肠就有可能钻入腹膜创口，造成腹壁疝气。在安装人工瘤胃瘘管时，必须先打开腹壁，切开腹膜，才能将瘘管插入瘤胃内。这时如果将腹膜处理不好，就很容易造成腹壁疝和腹壁瘘。从而致使创口长期有腹水渗漏，甚至出现局部感染。有关资料显示，不少人在介绍人工瘘管安装术时，疏忽了对腹膜的处理，或者至少未对腹膜的处理作出必要的叙述。这可能就是在实际工作中人工瘘管安装中常常出现问题的重要原因之一。解决这一问题的具体措施如下：在打开腹壁并切开腹膜后，紧接着就将腹膜牢固地用结节缝合的方法固定在了创口周围的肌肉上，这样就可以避免腹膜的再度损伤。此外，在给瘤胃做切口前，我们又将创口处的瘤胃壁、腹膜和腹壁肌肉以及皮肤缝合在了一起。这样一来，腹膜又被夹在瘤胃与肌肉及皮肤之间固定住了。与此同时，腹壁的腹膜（壁层腹膜）与瘤胃的浆膜（脏层腹膜）在创口周围紧紧地靠在一起了。随着时间的推移，两层腹膜之间就会发生粘连，最后会愈合在一起。这样一来，腹膜腔实际上就被密闭起来了，也就不会造成腹壁疝，也不会发生创口渗漏等现象了。

3.2 要选择好手术创口的位置并严格控制创口的大小

首先，为了选择合适的创口位置，在安装永久性瘤胃瘘管时，皮肤切口位置应该靠近瘤胃的背部，这样做可以使瘤胃瘘管处于瘤胃的背囊，可以减小瘤胃内容物对创口和瘘管的长时间浸泡，从而降低了瘤胃及腹壁切口术后感染的机会［13］。其次，在安放瘤胃瘘管时，要严格控制创口的大小。因为我们的方法是，先通过手术做好腹壁、腹膜和瘤胃三位一体的人工瘘道，再将人工瘘管一次性插入人工瘘道制成永久性瘤胃瘘管。这就要求创口的大小和瘘管的粗细要完全配套。使塑料瘘管既能够顺利插入人工瘘道，又不能太松或太紧。若太松则容易造成套管脱落或松弛。若太紧则套管不容易插进去，过分用力插套管就会将创口部位皮肤和肌肉撕裂。在手术实践中我们体会到，在将塑料套管插进创口时，感到有些费力，但又能插进去，又不致使创口受损，安装好套管后，套管又能被创口部位的皮肤和肌肉紧紧地箍住，这样就比较理想。但是这样的程度实际上是很难掌握好。我们探索到的参考数值是，创口的长度设制在瘘管颈直径的2倍左右就比较合适。

3.3 先制造腹壁、腹膜和瘤胃三位一体的人工瘘道再安装瘤胃瘘管的优点

以往人们在制作人工瘤胃瘘管时采用的方法是，先在腹壁上作一创口，再在瘤胃上开一个口；然后把瘤胃口与腹壁口的创缘固定在一起，再插入塑料套管；最后将腹壁创口缝合起来。这样做往往不能达到使腹壁创口紧密地与塑料套管紧箍在一起的效果。而且在缝合腹壁、肌肉和皮肤时，有人采用结节缝合，有人则采用荷包缝合的方法。但是，由于瘤胃和腹壁创口是柔软的，插入的料套管是硬质的。在插入套管后，再缝合创口时，往往很难缝好。这样就会影响瘤胃瘘管的安装效果。为了改善这种状况，我们采用了先制造腹壁、腹膜和瘤胃三位一体的人工瘘道，再插入塑料套管的方法，获得了良好的效果。这种方法的难点是，三位一体的瘘道必须做得严密，创口的大小必须与套管的大小相适应。判断的标准是以套管插入瘘道后，既不损伤创口，又能将套管紧紧箍住为原则。其优点是，制作的绵羊人工瘘管结实可靠，不易发生感染和渗漏，不易造成腹壁疝气。

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