孙桂莲

(中国中医科学院望京医院，北京 100102)

腺样体肥大是儿科临床常见病之一。近年来随着一些物理化学因素对生活环境日益严重的影响，如大气和家居环境污染的加剧等， 其发病率呈上升趋势。腺样体位于后鼻孔，隐藏在鼻咽顶壁与后壁的交界处，是一种淋巴组织。腺样体肥大多发生于10 岁以下小儿，常会引起张口呼吸、打鼾、夜寐不宁、鼻塞、流涕等症状。由于腺样体所在部位与耳、鼻、咽喉相通，腺样体肥大还可引发患儿多系统疾病，如慢性鼻炎、鼻窦炎、分泌性中耳炎、咽喉炎及支气管炎甚或肺炎、肺源性心脏病等，而慢性鼻炎、鼻窦炎时鼻腔分泌物后流刺激又使腺样体进一步增生肥大, 二者互为因果、恶性循环，使疾病不易治愈，形成慢性病变，重者可出现腺样体面容，严重影响儿童的生长发育。

现代医学治疗本病主要以手术为主，但腺样体对儿童免疫功能有重要作用, 极少数患儿手术后还可能出现一些严重的并发症，有些患儿术后还可能复发。此外大多数患儿及家长对手术有恐惧感, 担心全身麻醉的副作用, 因此目前绝大多数腺样体肥大患儿多采用保守治疗。西医采用鼻腔局部应用类固醇激素喷雾治疗，可缓解腺样体肥大的临床症状,但激素的弊端显而易见，如远期潜在风险及停药复发问题，均导致家长及患儿接受度下降。

中医药治疗腺样体肥大克服了使用激素的弊端，通过祛邪扶正，既能使腺样体缩小甚至完全消失，又可调整小儿脏腑气血阴阳，提高儿童的免疫功能，还可兼治鼻炎及鼻窦炎等并发症，可谓一举多得，在临床有很好应用价值。但是腺样体肥大在中医文献中并无明确记载，目前虽有不少研究与实践，但还未形成完整统一的认识，与此病相关的儿科、耳鼻喉科高等中医教材也均未将此病收录其中。笔者多年对腺样体肥大这一疾病不断学习与实践，在理法方药各方面都有一些认识与体会，尤其应用分期辨证论治腺样体肥大取得较好疗效，现介绍如下。

1 病因病机

腺样体肥大在中医文献中尚无明确记载，但据其临床表现及理化检查可认为是痰阻肺道所致。腺样体肥大患儿多有呼吸粗重、夜眠打鼾、X线或鼻后镜可见增生肥大之腺样体，此为有型之痰，病位在鼻咽部，乃肺之门户。正如《丹溪心法·痰十三》中所指: “凡人身中有结核，不痛不红，不作脓者，皆痰注也。”痰之所出当责之肺脾。小儿脏腑娇嫩，形气未充，在生理上表现为肺脾常虚。小儿肺气虚，卫外不固，冷暖不自知，外邪侵袭，肺失宣肃，蕴而成痰。小儿脾气虚，饮食常不节，健运失司，中焦枢机不利，水湿停聚，郁而成痰，上贮于肺。痰浊壅结肺道，肺之宣肃不利、痰气交阻，久而成痰为核，即腺样体肥大，表现为呼吸粗大、眠时打鼾。患儿本来肺虚失宣，脾虚失健，痰核阻塞气道，正不胜邪，所以腺样体肥大患儿常反复感邪，迁延不愈，变生它疾。痰之为病，有寒热之别。初期邪气盛多为热痰，后期正气虚多为寒痰。风为百病之长，多与寒热夹杂而至。所以腺样体肥大是由于小儿肺脾气虚、风寒或风热之邪与痰邪交阻、结于气道所致。若热邪盛极则为火毒，痰壅日久气血运行不畅则有血瘀。故腺样体肥大早期多为风热或风寒化热与痰邪交阻致痰热壅滞，后期热去痰伏，痰或与瘀胶着，痰瘀互阻；或大邪已去正虚显现，表现为余邪未尽，正气未复之候。

2 临床表现与治疗原则

早期临床表现为鼻塞、流涕、咳嗽少痰、发热汗出、咽痛咽红、乳蛾肿大潮红、呼吸气粗、口干口臭、夜卧不宁、打鼾甚或鼾声如雷、溲赤便干、舌质红、舌苔黄或黄厚腻、脉浮数或数。此为风热在卫，痰热在肺，治宜疏风清热、宣肺化痰。方用银翘散与三拗汤加减：银花、连翘、黄芩、炙麻黄、杏仁、生甘草、防风、玄参、板蓝根等。

晚期临床表现为鼻堵、语声重浊、咳嗽有痰，夜眠不安、多梦易醒、汗出、鼾声不绝，食纳不佳，面色少华、下睑虚浮暗滞，舌质淡红或淡暗、舌苔白或白腻，脉细滑。此为痰浊壅阻、肺脾气虚，间有瘀阻之象。治宜健脾益肺、化痰祛瘀。方用二陈汤与人参败毒散加减：陈皮、半夏、桔梗、前胡、防风、羌活、茯苓、党参、川芎、甘草等。

小儿腺样体肥大发病的本质是肺脾气虚，外邪夹痰是表象。本病在发病早期多起病急迫，应以祛邪为主，补虚要十分谨慎。因小儿脏气清灵，生机蓬勃。当邪盛之时需急治其标，祛邪以匡正，邪去蓬勃生机生发，正气迅速恢复，疾病康复。小儿心肝常有余，属纯阳之体；急性期为痰热亢盛，若顾及气虚之本，甘温补益之品过早投用，实属火上浇油；疾病后期，余邪留着，正气未复，需扶正祛邪并用。但仍需结合小儿生理病理特点，祛邪不可过于攻伐，扶正不需拔苗助长，只需顺应小儿生长发育趋势及正邪盛衰变化，抑有余补不足，达到阴平阳秘。若有瘀还需行气化瘀。

3 典型病案

案1：患儿，侯某某,男，3岁3个月，2013年3月就诊。患儿素来体健，但自半年前初入幼儿园始便反复呼吸道感染，每月均有甚或1个月2～3次，表现为鼻塞、流涕、咳嗽及发热，每每打针、输液服用多种中西药，热退诸症缓减，但黏滞不尽。发病以来，患儿食纳不佳，夜眠不安，半年来身高、体质量无增长。3 d前再次发热，体温39℃，鼻流黄涕，咳嗽痰多，夜间尤盛，眠时张口，呼吸粗重，鼾声重浊。食纳不佳，大便干结，小便黄赤。咽红乳蛾肿大，舌红苔黄，脉数。鼻后镜检查示腺样体肥大，堵塞后鼻孔4/5,上覆大量脓性分泌物，建议手术治疗，但家长及患儿均不愿手术。鉴于此前多种保守治疗效不明显，建议患儿服用中药汤剂治疗。此为腺样体肥大早期急性表现，辨证属风热袭肺、痰壅热阻、肺道不利，治宜疏风清热、宣肺化痰、通利肺道。方用银翘散与三拗汤加减：银花10 g，连翘6 g，黄芩6 g，炙麻黄3 g，杏仁6 g，甘草3 g，竹叶6 g，玄参10 g，板蓝根10 g，桔梗6 g，蝉蜕5 g，生地6 g，浙贝母6 g，3付水煎服，每日2次。3 d后二诊：热退，黄涕减少，咳嗽有痰，咽不痛，乳蛾缩小，打鼾减轻，仍张口呼吸。此属外邪虽解未尽，热与痰合，宜疏风清热化痰。上方去银花、竹叶加牛蒡子6 g、荔枝核6 g，7付。三诊：诸症均消，惟仰卧时轻鼾。继守上方7付，夜卧安宁。3周后又有小感、流涕、咳嗽、打鼾稍做。即来诊，给予上方6付，诸症即安。3个月后主动来电，病无复燃，鼻后镜复查腺样体仅见1/4。此例疏风清热化痰应是常法。笔者认为在一派热象中还要加宣发力强的炙麻黄疏利气道，连翘、玄参、浙贝清热化痰散结，也可助通气道。根据患儿四诊变化，随证加减，顽症尽除。

案2：施某某，女，5岁5个月，2013年6月来诊。患儿腺样体肥大3年余，素易感，时有打鼾，常用多种中西药内服外用有所缓解。2周前再次感邪、发热、咽痛、打鼾，且双耳胀痛，听力下降，给予多种中西药后热退，但鼾声沉重，间有呼吸暂停，胸闷气短，听力未恢复，拟行手术。在等待手术期间，家长及患儿希望尝试中医治疗。患儿黏白涕，咳嗽有痰，咽不红，乳蛾肿大。打鼾，眠时仍有呼吸暂停，醒时胸闷。鼻后镜示腺样体肥大完全堵塞后鼻孔，双耳听力中度下降，舌质淡红，苔白腻，脉小滑。此为腺样体肥大后期并发中耳炎，听力下降，辨证属痰阻肺道、湿浸肝胆，兼有脾虚肝旺。脾气虚，肝胆湿热上蒸，浸淫耳窍，耳失濡养，则听力下降，拟化痰散结、清肝利胆兼以健脾。方用二陈汤、龙胆泻肝汤与人参败毒散三方加减：陈皮6 g，半夏6 g，桔梗6 g，藿香10 g，防风10 g，羌活6 g，莱菔子10 g，党参10 g，川芎6 g，甘草3 g，龙胆草5 g，车前草10 g，生地10 g，水煎服7剂，咳止，诸症减。继服21剂，涕无，仰卧时仍有打鼾。耳鼻喉科复诊腺样体占鼻后孔1/3，听力正常，无需手术。家长患儿大喜，继用上方加减21付，患儿仰卧时打鼾消失。后偶有复感均服中药解除，以后感邪次数日渐减少。此例为腺样体肥大后期且有中耳炎并发证，化痰、清肝利胆、健脾化湿是治疗常法。笔者认为此时仍需宣散，所以加防风、羌活、川芎辛温芳香助痰湿行散。腺样体肥大总的表现是不通，治疗时“通”是第一要义。

分析：以上2例是腺样体肥大早期、晚期应用中药治疗的典型。中医对于腺样体肥大的辨证主要依靠传统的望闻问切四诊，同时一定不能排斥现代各种理化检查，这些检查是我们四诊的延伸。如望诊时要望鼻眼咽耳，有条件要行鼻后镜检查，这让我们的望诊有了飞跃，能帮助我们正确辨证，从而使治疗效如桴鼓。笔者将腺样体肥大分为早、中二期辨证论治。早期主要是外邪为病之外感期，治则祛邪解表，切勿过早补益；晚期主要是痰邪为患，治则主要是化痰，其他治法均围绕化痰进行，诸如气虚、血瘀、肝火、胆湿以及余邪等。后期可以是痰实证，也可以挟瘀、挟虚或者挟火，此火多为肝火，为脾虚肝旺所致，非外感六淫之火。所以后期是内伤期，或实，或虚实夹杂，治疗当补虚泄实合理施用。至于早期与晚期各自的病程长短应取决于表证与内伤证何者为主。一般早期较短，晚期较长，有些甚至历经数年不愈，变生它疾。此外，早期与晚期是否有一个中期迁延阶段。笔者认为应以表证有无分界、表证未解为早期，表证一解即是晚期。晚期病症本来复杂，可有各种兼夹证，当然也可兼有余邪未尽的后期较早阶段。早期治疗以解表为主，晚期则以化痰为主。

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