彭海燕，夏宁俊，章永红

(1.南京中医药大学，南京 210046; 2.江苏省中医院肿瘤内科,南京 210029; 3.丹阳中医院肿瘤内科,江苏 丹阳 212300)

宫颈癌、卵巢癌、子宫内膜癌是最常见的三大妇科恶性肿瘤，其发病率日益升高，严重威胁女性人群的健康与生命[1]。中医药作为辅助治疗措施之一，在增强西医治疗效果、减轻其毒副反应、预防肿瘤复发转移以及改善患者生活质量等方面有其独特优势。章永红教授系江苏省名中医，临证40余载，对妇科恶性肿瘤的诊治颇有体会，特将其治疗妇科肿瘤经验总结分析如下。

1 病因病机

1.1 脾胃亏虚，冲任受损

肿瘤的发生是长期慢性的过程，有学者提出恶性肿瘤是一种“全身属虚，局部属实”的疾病，得到广泛认可。经云：“正气存内，邪不可干”。古人又有“正气虚则成岩”，“正气不足而后邪气踞之”之说，皆说明正气不足、体能下降是癌症发生的始动因素。妇科恶性肿瘤属于中医“带下”、“崩漏”、“癥瘕”、“积聚”等范畴，五脏之虚伤及冲任二脉而发本病。正如《诸病源候论》所说：“带下病者，有劳伤血气，损伤冲脉任脉，致令其血与秽液相兼带而下也”，“崩中之病，是伤冲任之脉，冲任气虚，不能统制经血，故忽然崩下”。脾胃为后天之本，气血生化之源，营养着五脏六腑，故脾胃之气是最主要的正气，脾胃健运、正气强盛则体健无疾，反之则百病由生，故章永红认为脾胃亏虚、冲任受损是本病的始发病机，且贯穿于疾病始终[2]。患者常见全身乏力、纳食欠佳、食后腹胀、便溏泄泻等脾气亏虚之症，尤可见于手术或化疗后胃肠道功能受损者，亦可见面色萎黄、四肢瓜甲唇色淡白无华、心悸眩晕等血虚症状，阴道出血日久或化疗后骨髓抑制患者更易出现。

1.2 水湿内阻，或兼寒热

在脾胃亏虚的基础上，易产生其他病理产物的异常堆积，日久不去，聚于妇科生殖器官乃成癌肿。故《外台秘要》谓：“诸脏受邪，初未能为积聚，留滞不去，乃成积聚。”章永红认为主要有水湿、气滞、痰瘀几种标实因素，并指出妇科肿瘤作为下焦疾病，水湿之邪为首要病理因素。脾为运化水液的重要器官，罹患癌病脾胃受损，水湿内生，湿毒相合，留滞下焦，日积月累，影响气机；气血阻滞，复伤脾胃，更助湿成，互为因果。湿性重浊，其性趋下，易袭阴位，可见带下清稀、全身畏寒、舌淡苔白腻、脉濡滑等湿从寒化之象，或见带下色黄恶臭、局部灼热疼痛、午后身热、舌红苔黄腻、脉滑数等湿从热化之症，后者在临床更为常见，类似于妇科恶性肿瘤伴局部感染者。

1.3 气机阻滞，痰瘀毒成

章永红告诫，重视水湿之毒，亦不能忽视气滞、血瘀、痰结等其他病理过程。脾胃不健，气虚力弱，或因湿邪阻滞，气机不畅，常见情志抑郁、胸闷不舒、乳房胀痛等肝气郁滞之症。气郁日久亦能加重肿瘤的发展，正如陈实功所云：“忧郁伤肝，思虑伤脾，积虑在心，所虑不得志者，致经络痞阻，积聚成核。”气机内结，血行不畅，津化不尽，又易产生瘀血、痰结等病理产物，痰瘀胶结可成癌肿。如《医学入门》中记载：“气痞能作块成聚，块乃痰与食积死血有形之物也，积聚癥瘕也。”章永红认为痰瘀中必定含有癌毒的成分，瘀、痰、毒的相互胶结是癌症发生的显著病理特征[3]。瘀血聚结，阻于下焦，则见局部肿块，固定不移，坚硬如石之症；瘀血阻络，血不循脉，冲任失调，则见阴道流血，色暗有块，常见妇科恶性肿瘤并发阴道不规则流血者。怪病多痰，难病多痰，痰随气流动，无处不达，与恶性肿瘤的复发转移相似。正如朱丹溪所云：“凡人身上、中、下有块者多是痰。”

1.4 肝肾亏虚，阴损阳衰

妇科恶性肿瘤患者中又常可出现阴阳亏虚之症，本病好发于绝经前后，“年四十而阴气自半”，此时七七之年，天癸渐竭，阴阳失调，阴虚阳亢；脾胃气血亏虚日久，气虚及阴，血虚及阴；肝气郁滞，久而化热，耗气伤阴；放疗为火热之邪，热毒内蕴，耗伤阴血，上述病因病机皆可使患者出现潮热盗汗、五心烦热、形体消瘦、舌红苔少有裂纹、脉细数等肾阴亏虚症状。若患者先天肾精亏虚，平素营养较差，肾气不充，癌毒再伤肾之阳气；终末期患者气虚及阳，肾阳亏竭，则可见四肢不温、腰膝酸软、舌淡苔白滑、脉沉细无力等阳虚症状。中医认为肾能生髓，骨髓是“髓”的一种，肾阳充足，骨髓旺盛，反之骨髓衰竭，血液成分下降，故部分化疗后出现的骨髓抑制辨证可属肾阳亏虚。

总之，本病的病位在胞宫、卵巢，属冲任二脉所主，主要涉及肝脾肾三脏，主要病机为脾胃亏虚，冲任受损为其本，水湿、气滞、血瘀、痰饮等病邪聚于局部为其标，或伴有肝脾肾之阴阳亏虚，是一类由虚致实、虚实夹杂、虚实转化的疾病。

2 治则治法

“凡治妇人，必先明冲任之脉”，故多从肝脾肾三脏着手。根据《内经》“坚者消之，结者散之，留者攻之，损者益之”之大法，章永红提出治疗时应首先健运脾胃、调补冲任，在此基础上审证求因，分而采用利湿、祛瘀、化痰、解毒以祛其邪，适时滋肝肾阴，补肝肾阳以固本。章永红强调健运脾胃，保护胃气应是任何一种治法的前提。

2.1 健运脾胃，调补冲任

脾胃盛衰不仅关系到妇科肿瘤的发生，而且与疾病的转归及对治疗的反应都有明显的相关性，脾胃充盛，纳谷馨香，化物有源，精微得运，正气来复，冲任调和，方能克邪。章永红特别强调健脾益气的重要性，认为是最关键的治法，即使患者无明显气虚症状也应常规运用。选用清代汪昂《医方集解》之六君子汤加减，常用药物有党参、炙黄芪、炒白术、淮山药、茯苓、炙甘草、灵芝、黄精等。他运用补气药物时剂量较大，常以20～30 g起用，对于改善患者全身情况、增进患者食欲确有益处。遇气虚之象较重者，黄芪最大剂量可用至100 g，同时伍用陈皮、枳壳、枳实等行气药物，以防补益药物味甘壅中。胃气不振、食欲欠佳者，加焦山楂、炒麦芽、炒谷芽消食助运，增进食欲；血虚较著、面色无华、爪甲色白者，加炒白芍、当归、阿胶补血和血；气虚不摄、阴道流血、色淡红者，加大黄芪用量以补气摄血，再加仙鹤草、白及、血余炭收敛止血。

2.2 利湿化浊，辨清寒热

水湿之邪既为体内病理产物又为致病原因，水湿内生，聚于下焦，产生带下、腹水等妇科恶性肿瘤之常见症状，严重影响患者的生活质量，进一步加重病情。章永红强调在治标时应首先处理水湿之邪，采用利湿祛浊之大法，能一定程度缓解症状，控制肿瘤发展，具体则需辨清寒热、分而治之。带下黄浊有恶臭、全身热象之湿热者，采用清热利湿、解毒化浊法，投以龙胆泻肝汤加白英、墓头回、土茯苓等。并强调清热利湿药物性寒味苦，易伤脾胃，不宜多用久用，以免徒伤胃气，加重病情。毒热内盛、身热较甚者，加金银花、半枝莲、蒲公英清热利湿、解毒消痈；湿邪较重、带下量多者，加苍术、黑芥穗、椿根皮祛湿化浊、收涩止带。若患者素体寒盛，湿与寒结，见带下清稀，伴全身寒象，则取温阳化湿、散寒化浊法，施以苓桂术甘汤加车前子、泽泻、炮附子、乌药等。腹腔转移、湿毒聚腹、腹胀膨隆者，加猪苓、泽泻、大腹皮利水消肿、祛除湿毒；内寒显著、四肢不温、全身畏寒者，加大炮附子、桂枝用量。

2.3 疏肝理气，化痰瘀毒

妇科恶性肿瘤患者在得知病情时往往难以接受，情志不舒，精神紧张，气机阻滞，易致湿、气、瘀、痰互结少腹，致冲任失调，而成癥积，又能进一步损伤脾胃，不利于治疗。章永红临证时多采用药物治疗加心理疏导来治疗肝郁患者，常以疏肝名方柴胡疏肝散加减，首推方中香附，赞其理气效果佳、范围广，能散多脏之郁，又善治妇人带下月经之患，实乃“气病之总司，女科之主帅”也。但同时告诫此药虽解郁散气效果佳，但其“辛味甚烈，香气颇浓”，易耗气伤津，待患者气郁之症稍有缓解，便可易为绿梅花、香橼皮、佛手片等平和不燥之品，以图长期缓治，祛邪不伤正。气滞少腹、腹胀痛者，加川楝子、延胡索、水红花子行气活血、化瘀止痛；肝郁日久，化火伤阴、口苦口干者，加丹皮、栀子、生地清泻肝热、滋养肝阴。

关于血瘀、痰结的治疗，章永红认为有别于其他疾病，妇科肿瘤患者之痰瘀含有癌毒，且其性偏于下焦。章永红常投以性味偏下之味，常用化瘀毒药物有莪术、三棱、桃仁、泽兰、姜黄等，其中尤好用莪术，张锡纯谓之：“若与参、术、芪并用，大能开胃进食，调和气血。”现代药理研究业已证实，莪术中含有多种抗癌成分，可以从不同机制发挥抗肿瘤作用[4]。因妇科恶性肿瘤患者常有阴道出血症状，吾师强调在使用化瘀药物时，需注意祛瘀而防出血，选其二三味足矣，瘀血阻络之阴道出血者，则用三七、蒲黄、茜草等化瘀止血药物。化痰毒常选用半夏、天南星、山慈菇、昆布、海藻等化痰软坚药物，其中部分药物有一定毒性，使用时注意中病即止，不可过用。病邪顽固，久治不效，体质尚盛者，章永红常以全蝎、蜈蚣、九香虫、僵蚕、穿山甲等虫蚁搜剔，力起沉疴，但运用时要特别注意顾护正气，并注意毒副反应，使之攻邪而不伤正[5]。

2.4 滋补肝肾，温补脾肾

章永红就脏腑而论，脾胃二脏是后天之源，是治疗的基本着手点，但妇科恶性肿瘤为冲任之疾，关乎肝肾，常见阴虚阳亏症状，故补益肝肾、滋阴温阳、调和冲任亦为治疗要点。

“肝体阴而用阳”。肾阴为诸阴之本，故滋阴常从滋补肝肾入手，基本用方为六味地黄丸，可再加枸杞子、旱莲草、女贞子、冬虫夏草等属肝肾经之品，使治疗更有针对性。阴虚火旺、骨蒸潮热者加黄柏、鳖甲、龟板滋阴潜阳，退热除蒸；阴虚肠燥、大便秘结者加火麻仁、郁李仁、槟榔润肠通便，行气导滞；阴虚盗汗者加麻黄根、浮小麦、碧桃干收敛止汗。肾阳为诸阳之本，“脾阳根于肾阳”，故温阳多从温补脾肾着手，常以桂附地黄丸加减。章永红认为桂附之辈，虽为温阳佳品，但其辛香燥烈，临床不可多用久用，以免再伤肾阴，或加用补骨脂、肉苁蓉、续断等温热不燥之味。脾肾阳虚、五更肾泻者加四神丸温肾暖脾，涩肠止泻；肾阳亏竭、水湿内盛者加真武汤温阳利水。

3 典型病例

患者赵某，女性，72岁，因“阴道不规则出血伴下腹部疼痛3月余”至当地医院就诊，经宫腔镜取病理确诊为子宫内膜癌，2011年6月15日于南京某医院行全子宫切除术。术后病理示低分化腺癌，侵及子宫浆膜层，淋巴结8/11转移。术后1个月予以紫杉醇脂质体联合顺铂化疗1周期。化疗后患者出现III度骨髓抑制，食欲明显下降，伴有明显乏力感。后患者及其家属拒绝进一步化疗，8月3日慕名前来求诊于章永红。症见患者神清，精神差，全身乏力，时有下腹部疼痛感，隐痛为主，阴道时有浆液性分泌物排出，量少，食欲差，小便可，大便偏稀，夜寐可，舌黯红苔腻，脉弱涩。患者为老年女性，肾气亏损，脾胃亏虚，伤及冲任，复因手术化疗脾胃更伤，气血内虚，痰瘀湿内生，聚于下焦胞宫。辨证属脾胃虚弱、肝肾不足、水湿痰瘀内阻，治以健运脾胃、滋补肝肾、利湿化痰、祛瘀解毒。处方：党参、炙黄芪、炒白术、薏苡仁、白英、土茯苓各30 g，黄精、淮山药各20 g，茯苓、法半夏各15 g，苍术、陈皮、香附、绿梅花、香橼皮、莪术、补骨脂、杜仲、女贞子、旱莲草、焦山楂、炒谷芽、炒麦芽各10 g。服药30剂患者症状明显好转，后患者症情平稳，多次复诊，均为原方加减，随访8个月患者病情稳定，无明显进展。

[1] 周岱翰. 中医肿瘤学[M].北京：中国中医药出版社,2011:338,361.

[2] 章永红,叶丽红,彭海燕,等. 论癌症治疗的三大原则[J]. 南京中医药大学学报,2011, 27(01):4-6.

[3] 章永红,叶丽红,彭海燕,等. 论癌症从虚毒治疗[J]. 南京中医药大学学报,2009,25(06):408-411.

[4] 黄臣虎,陆茵,孙志广,等. 莪术抗癌作用机制研究进展[J]. 中草药,2010,41(10):1745-1747.

[5] 章永红,章迅,叶丽红,等. 论癌症以毒攻毒治法[J]. 南京中医药大学学报,2012,28(02):105-108.