林 静，张艳玲

(1.北京市东城区永定门外社区卫生服务中心，北京 100075； 2.北京市第一中西医结合医院，北京 100026)

多囊卵巢综合征(polycystic ovarian syndrome, PCOS)是以持续性无排卵、高雄激素或胰岛素抵抗为特征的内分泌紊乱的证候。育龄妇女中多囊卵巢综合征的患病率为5%～10%，是生育期妇女月经紊乱的最常见原因[1]。中医学尚无多囊卵巢综合征这一病名，根据其临床表现，可将本病归为月经后期、闭经、经期延长、月经过少、崩漏及不孕症等范畴。

北京中医药大学附属东直门医院妇科专家刘英杰教授从事中医妇科临床工作40余年，擅长中西医结合治疗各种妇科疑难杂症，临床经验十分丰富，多年来一直致力于中医药对多囊卵巢综合征治疗效果方面的研究，从多年的临床实践中总结出一系列治疗多囊卵巢综合征的理论和方法，针对月经不同时期的生理和病理特点，以其自拟的活血通经汤、调经促排汤、调经促孕汤等基础方加减应用进行序贯治疗，此方法对多囊卵巢综合征调理月经和促孕方面都有着确切的治疗作用，现将其经验总结如下，以飨同道。

1 中医病因病机

多囊卵巢综合征属于月经不调、闭经、崩漏及不孕症等范畴，所以结合以上诸多月经病的相关病因，将本病的中医病因主要归结为肾虚、脾虚、血瘀、痰凝4种：一为肾虚，患者多因先天不足，少女肾气未充，精气未盛，或房劳多产，久病伤肾导致肾精亏损，冲任气血不足；二为脾虚，患者或饮食不节、思虑或劳累过度，损伤脾气，导致气血生化之源不足，冲任气血不充；三为血瘀，包括气滞血瘀和寒凝血瘀，患者或七情内伤，素性抑郁，或忿怒过度，导致气滞血瘀，瘀阻冲任，或经产之时血室正开，过食生冷，或涉水感寒，导致寒邪乘虚客于冲任，血为寒凝成瘀，气血运行阻隔；四为痰凝，患者或素体肥胖、痰湿内盛，或脾失健运、痰湿内生，痰湿、脂膜壅塞冲任，气血运行受阻，从而导致冲任气血失调，出现月经失调或不孕症等疾病的发生。其主要发病机理为冲任气血失调。

2 辨证思路及方药

月经周期分为4个时期，即月经期、卵泡期、排卵期和黄体期。每个不同的时期有着不同的生理和病理特点，正常的月经需要具备肾气盛、天癸至、冲任冲盛3个因素，刘英杰根据患者不同的月经分期，主张通过序贯疗法进行调治，即月经期以活血通经、祛瘀生新为主，卵泡期以补肝肾、养血育胎促进卵泡发育为主，排卵期以滋补肝肾、温阳活血促进卵泡排出为主，黄体期以补肾健脾、健黄安胎为主。具体治法方药分析如下。

1.1 经期

月经期应遵循血海满盈、满而自溢的特点，治疗以活血通经、祛瘀生新为主，使子宫内膜能够充分剥脱，从而达到卵泡期卵泡充分发育，为成长为优势卵泡打下良好基础。处方以自拟活血通经汤为基础方，活血通经汤是从桃红四物汤化裁而来，即桃仁、红花、当归、川芎、刘寄奴、乳香、益母草等，临证根据患者具体病情进行加减用药。若月经量少者，酌加紫河车、肉苁蓉、丹参、鸡血藤养精血以行经；月经错后过久者，酌加肉桂、牛膝以温经活血，引血下行；若经行小腹疼痛、喜热喜按者，酌加巴戟天、小茴香、香附；若兼少腹冷痛、脉沉迟者，酌加肉桂、吴茱萸、葫芦巴；若小腹冷痛较剧者，酌加艾叶、小茴香、姜黄；若小腹胀痛甚者，酌加莪术、延胡索；乳房胀痛明显者，酌加柴胡、川楝子；脾虚食少、神倦乏力者，酌加人参、白术；胸闷呕恶者，酌加砂仁、枳壳；白带量多者，酌加苍术、车前子；若闭经日久、畏寒肢冷甚者，酌加菟丝子、肉桂、紫河车；夜尿频者，酌加金樱子、覆盆子；若烦躁胁痛者，酌加柴胡、郁金、栀子；若胸脘满闷者，酌加栝楼、枳壳。

1.2 卵泡期

卵泡期也就是子宫内膜增殖期，大概相当于月经的第5～14天左右，此期在雌孕激素的作用下，子宫内膜呈增殖性变化，卵泡由多个不成熟卵泡逐渐发育成熟，并形成1个优势卵泡，为排卵期受孕打下基础。中医在卵泡期治疗上以补肝肾、养血育胎促进卵泡发育为主，此期以自拟调经促排汤为基础方，其基本药物组成包括女贞子、旱莲草、紫河车、制首乌、熟地黄、当归、菟丝子、淫羊藿、羌活、益母草、路路通、炒枳壳、生牡蛎、木香等，临证进行加减论治。若月经量少、雌孕激素偏低者，酌加紫河车、何首乌、北沙参以养血调经，促进子宫内膜增生；若形体肥胖者，酌加茯苓、生薏苡仁、羌活以健脾利湿消脂；若面部痤疮严重者，酌加半枝莲、红藤、白花蛇舌草以清热利湿，活血化瘀；若多毛且伴有雄性激素偏高者，酌加醋山甲、紫河车。

1.3 排卵期

排卵期相当于月经的第14天左右，前后大概1周时间，此期卵泡已有多个未成熟卵泡发育为1个成熟的优势卵泡，为孕育胞胎打下良好基础，中医在此期多以滋补肝肾、温阳活血促进卵泡排出为主，排卵期以五子衍宗汤为基础方进行加减论治。五子衍宗汤的基本药物组成包括菟丝子、女贞子、覆盆子、茺蔚子、枸杞子，临证根据个体差异进行辨证施治。若发力气短、易疲劳者，加党参、茯苓、白术；若四肢末梢不温、宫寒不孕者，酌加煅紫石英、淫羊藿、炙黄芪、艾叶；若月经量少、子宫内膜薄不能妊养胞胎者，酌加紫河车、山药、鸡内金；若卵泡发育不良、不能正常排出者，酌加皂角刺、北沙参。

1.4 黄体期

黄体期相当于月经的第15～28天左右，如排卵期精子卵子已结合，此期将逐渐发育成受精卵，着床于子宫内膜后逐渐成长，如未发育成受精卵，则子宫内膜在雌孕激素的作用下，呈分泌期改变，为下次月经来潮做准备。此期应以补肾健脾、健黄安胎为主。采用自拟调经促孕汤为基础方，基本药物组成包括桑寄生、炙黄芪、当归、党参、茯苓、炒白术、山药、鸡内金、桑寄生、艾叶、菟丝子、鸡血藤等，临证加减应用。黄体功能不足者酌加鹿角胶、阿胶；黄体功能萎缩不全者酌加仙灵脾、煅紫石英；情绪急躁易怒泌乳素偏高者酌加生麦芽、柴胡；子宫内膜薄且不能滋养胞胎者酌加何首乌、紫河车。

3 典型病案

王某某，女，38岁，主诉月经失调5年余，未避孕2年未受孕。既往月经规律，自5年前意外妊娠行人工流产手术后，逐渐出现月经失调，常后错7～10 d，经期、经量及自觉症状无明显异常，故未予重视。之后几年月经周期逐渐延长，最长时达半年未来潮，遂就诊于某三甲西医院妇科门诊，通过各种理化检查和彩超等综合指标确诊为多囊卵巢综合征，给予达英-35治疗3个月，用药期间月经均能按月来潮，停药后月经周期仍不规律，并且未避孕2年，丈夫精液常规正常仍未受孕，多方求医未见明显疗效。遂于2014年3月10日就诊于东直门医院妇科刘英杰教授处。刻下症：精神状态佳，面色偏黯，额部及下颌部散在痤疮，月经后错3月余，无腹痛腰酸乳房胀等不适，纳眠可，大便不成形，小便调。舌体胖大，舌质淡暗，有齿痕，苔白厚腻，脉弦滑。末次月经2013年12月份(具体不详)，既往体健。否认药敏史及外伤史。孕1产0，于2008年12月底行人工流产术。

治疗前即行各项相关检查，其中体格检查显示生命体征平稳，无明显阳性体征；彩色多普勒超声显示双侧卵巢内均可见10个以上小卵泡，提示双侧卵巢多囊样改变；性激素6项提示LH/FSH>3，雌二醇和孕酮均低于参考值，睾酮略高于正常值。根据以上主诉、临床症状、理化检查及舌苔脉象，西医诊断为多囊卵巢综合征，中医诊断为月经后错和不孕症，证属脾肾两虚、痰凝血瘀，治疗以温补脾肾、豁痰逐瘀为原则。月经3个月未至，遂给予活血通经汤为主方以活血通经、祛瘀生新。嘱患者用药期间每日测量基础体温了解排卵情况，服药时注意保暖、按时作息、保持心情舒畅、清淡饮食、禁食辛辣刺激性食物、月经来潮后或药用后门诊复诊等。用药2周后复诊时患者自述服药1周后月经即来潮，经量偏少、色黯，有较多小血块，经期有小腹胀痛、腰骶酸痛，乳房胀等轻微不适症状。复诊时无明显不适，结合证型、临床症状、理化检查和舌脉以及正处于卵泡期特点等，治以补肝肾、养血育胎促排卵，开具以调经促排汤为基础方的中药14付口服。2周后门诊复诊时无明显不适，给予五子衍宗汤为主方以滋补肝肾、温阳活血促进卵泡排出。黄体期给予调经促孕汤加减的中药免煎颗粒以补肾健脾、健黄安胎。经过为期半年多的中药调经促排卵，患者月经基本维持在35～40 d左右，基础体温呈双相，各项理化指标都有明显改善，其中彩超提示子宫附件未见明显异常，月经第3天复查性激素6项提示雌二醇和孕酮均为卵泡期的正常低值，LH/FSH<3，睾酮、泌乳素均在正常范围内。1个月后患者门诊复诊月经未来潮，尿妊娠试验呈阳性，患者成功受孕。

4 结语

多囊卵巢综合征是育龄妇女常见的一种内分泌代谢异常性疾病，是排卵障碍性不孕的主要原因[2-3]。常见的临床表现有不孕、多毛、肥胖及月经紊乱等，其远期并发症如2型糖尿病、高血压、心血管疾病等的发生明显早于或高于对照群体，严重威胁女性的健康和生命质量[3]，但西医并无确切的治疗方法，而中医学在治疗上有独特的优势。刘英杰教授根据多年的临床经验和理论研究，形成了一套治疗多囊卵巢综合征的序贯疗法，对于月经失调和不孕症的治疗都起着积极的治疗作用，为很多受到困扰的患者带来了福音。

[1] 丰有吉.沈铿.妇产科学(供8年制及7年制临床医学等专业用)[M].北京：人民卫生出版社，2007：252- 256.

[2] 陈子江.李媛.周灿权，等.多囊卵巢综合征与辅助生殖的热点问题讨论[J].现代妇产科进展， 2004，13：241- 245.

[3] Solomon CG. The epidemiology of polycystic ovary syndrome：prevalence and associated disease risks[J]. Endocrinol Metab Clin North Am，1999，28：247-264.