李 晶，史会娟

(河北医科大学第四医院中医科，石家庄 050011)

“热者寒之”是以寒性药物治疗热病之正治法，“甘温除热”是用甘温药物治疗因虚而身大热之从治法。早在《内经》中就提到“劳者温之，损者益之”，在《金匮要略》中小建中汤治疗虚劳烦热，金元时期李东垣受其启发创补中益气汤，以作“甘温除热”法之代表方剂。此后“甘温除热”法广泛应用于内伤发热，对于慢性功能性长期发热取得了较好疗效。本文从肿瘤发生及肿瘤热的中医病机、辨证要点、病案举隅等方面探讨其可行性。

1 气虚与肿瘤热

1.1 元气虚与肿瘤发生密切相关

元气是生命活动的原动力,它由肾中精气所化生，由脾胃水谷之气所培育。在《难经》中论述元气曰：“五脏六腑之本，十二经脉之根，呼吸之门，三焦之原。”明代医家孙一奎论述曰：“赖此动气(元气)为生生不息之根，有是动则生，无是动则呼吸绝而物化矣。”可见，元气是人体生命活动最重要的物质，须臾不可离。张景岳认为元阳(气)有“生”和“化”的作用，即所谓“神机”，它代表生命的机能。西医认为肿瘤的发生是在遗传因素和环境致癌因素下，使正常细胞不断增生，转化形成的新生物。细胞增殖使细胞数目增多，细胞分化使组织器官功能成熟。肿瘤的发生正是细胞增殖和分化功能异常紊乱所致[1]，这与先天之元气不足，其“生”和“化”的作用异常有高度一致性。从古代医家对积的认识，宋代医家严用和论述“夫积有五积，积者生于五脏之阴气也，此由阴阳不和，脏腑虚弱，风邪搏之，所以为积。”李士材在《医宗必读》曰：“积之成也，正气不足，而后邪气踞之。”所述正气不足、脏腑亏虚属于元气亏虚范畴。因为元气是生命活动的原动力，代表着气血津液、脏腑的功能活动。元气不足，脏腑功能异常，气血津液代谢失常，形成痰饮瘀血阻滞经络而成有形之积。由此可见，肿瘤发生的根本是“元气虚弱，生化异常”。

1.2 气火失调与肿瘤热密切相关

元气不足与脾胃受损、水谷之气不能充养有关。李东垣在《脾胃论》中曰：“真气又名元气，乃先身生之精气也，非胃气不能滋之。”又曰：“脾胃之气既伤，而元气亦不能充，而诸病之所由生也。”李东垣反复强调元气靠脾胃之气不断充养，元气是生命之本，脾胃伤则元气衰，元气衰则疾病生。元气与阴火相互制约[2]；元气不足阴火则亢盛，反之元气充沛阴火自敛降。故《内经》云：“壮火食气，少火生气。”李东垣指出火之与气势不两立。阴火越炽，元气越被耗伤，把这种阴火称之“元气之贼”。何为阴火？李东垣《脾胃论》中曰：“既脾胃气衰，元气不足，而心火独盛，心火者，阴火也，起于下焦，其系心，心不主令，相火代之，相火，下焦包络之火，元气之贼也，火与元气不两立，一胜则一负。脾胃气虚，元气不足，清气下陷。”李东垣所说阴火即相火，阴火的产生是损伤脾胃之气及元气所致。

肿瘤热的产生是因为脾胃气虚元气不足，不能敛降阴火、阴火上冲而致，属于典型的内伤发热范畴。故其治法应选择甘温益气以除热，忌用苦寒败胃之品重伤脾胃。

2 甘温除肿瘤热辨治要点

元气虚弱化生异常而致肿瘤，阴火不敛降而上冲而致肿瘤热，甘温除热是其主要治法[3]，但并非见到肿瘤患者一概用之，临证尚需辨证使用。

2.1 辨别是否真正肿瘤热

肿瘤热是指肿瘤患者排除其他发热原因后的长期发热者，临床常见因肿瘤患者抵抗力弱或化疗破坏免疫力后导致病菌感染的发热，或因肿瘤阻塞气道致痰浊不能排除而致阻塞性发热，或因放疗后致放射性炎症而致发热。这些均不是肿瘤热，其症状多表现为发热病程较短、高热无畏寒、咳嗽、咳吐黄色痰块、难咯、舌苔黄厚、脉滑数，有感染病史，分泌物病菌培养呈阳性。通常西医应用抗生素治疗后减轻。这种肿瘤患者继发感染的发热有别肿瘤热，也不适用甘温除热法治疗。

2.2 辨别肿瘤的部位

元气化生异常，发病的部位不一，其化生转归不一，其肿瘤寒热性质不一，故首辨肿瘤之阴阳。大体口腔部、咽喉、食管部肿瘤大部分为鳞癌属阳证。一到贲门就变成腺癌，到结肠仍为腺癌属阴证，可到肛管又变成鳞癌。再者皮肤癌、宫颈癌、鼻咽癌多为鳞癌，这些肿瘤近体表，加上生于体表的乳腺癌均属阳证，这与中医所说“清阳发腠理，浊阴走五脏”、“上为阳”、“下为阴”、“阳布于表”有关。而属于阳证的肿瘤临床通常会有阳热表现，如鼻咽癌常见涕中带血、口苦咽干、心烦易怒、唇色红绛等症状。发于此等部位肿瘤出现肿瘤热时，用甘温除热法需慎重。

总之，用甘温除热法治疗肿瘤热的证候特点为发热畏寒、气短乏力、声低气怯、倦怠嗜卧、四肢困重、手足心热、口淡乏味、舌淡苔白、脉大数无力。

3 典型病案

案1：杨某某，男，56岁，工人，2012年5月3日初诊：栓塞术后20 d。主因右胁不适伴低热乏力3个月入我院消化科，CT示肝内多发占位。AFP1500 μg/L，ALT：67 U/L，AST：55 U/L，乙肝病史20余年。诊断为原发性肝癌、肝内转移，行肝动脉化疗栓塞术，术后2～5 d体温曾上升到38.5～39℃，经对症处理后，术后6 d下降到38℃左右，体温维持在38℃不再下降。症见面色晦暗，精神萎靡，发热午后较著，伴畏寒欲近衣被，手足心热、烦躁不宁、乏力倦怠、恶心纳差、右胁胀满，时有疼痛、大便溏薄每日2、3行，舌淡苔白，脉弦数重按无力。辨证属脾虚肝郁、阴火上扰，治宜健脾益气、甘温除热佐以舒肝。方药补中益气汤加味：生黄芪15 g,党参10 g,炙甘草6 g,炒白术15 g,当归10 g,柴胡6 g,升麻6 g,陈皮6 g,八月札10 g,郁金10 g，6剂。服药4剂后体温逐渐下降，乏力纳差好转。续服6剂后体温至正常。

此案发热4月病程缠绵，本属元气不足、脾胃气虚。动脉介入化疗后重伤胃气，阴火上冲致发热加剧，典型内伤发热，以甘温除热而获佳效。

案2：刘某某，男，60岁，干部，2012年9月11日初诊。主因胃脘疼痛伴消瘦就诊于我院。胃镜示胃体、胃窦后壁新生物，咬检病理示低分化腺癌。CT示胃体、胃窦部增厚与胰头分界不清，胃周多发淋巴结肿大，肺部多发节结，考虑转移。住化疗科行FOLFOX方案化疗1周期，消化道反应严重，停止化疗。给予营养支持和中成药斑蝥胶囊、华蟾素胶囊等。患者出现发热，体温波动在38～39℃之间，持续2月左右，给予抗生素及解热镇痛药效不佳，遂请中医诊治。症见面色萎黄、神疲乏力、发热汗出、畏寒肢冷、胃脘嘈杂、食后疼痛、口干乏味、纳少消瘦、大便溏薄每日1行，舌淡紫有齿痕苔白，脉细数。辨证属脾胃虚弱、元气大伤、阴火上扰，治宜健脾益气、培补元气、甘温除热。方药补中益气汤加味：人参10 g,生黄芪15 g,太子参10 g,炙甘草6 g,炒白术15 g,当归10 g,柴胡6 g,升麻6 g,陈皮6 g,山药30 g,鸡内金10 g，7剂。7剂后体温正常，诸症减轻。

本案为元气化生异常而生于胃部肿瘤。脾胃为水谷之海，气血生化之源；胃部肿瘤影响其受纳腐熟功能，化源匮乏不能滋养脾胃之气及元气。加之化疗重伤脾胃，使脾胃之气、元气虚极，无力克制下焦阴火，阴火炽盛而发热，急需培补元气、甘温除热。

综上所述，肿瘤热的发生与元气亏虚、脾胃气弱不能克制下焦阴火、阴火上冲有关。以培补元气和脾胃之气，甘温除热不失为除肿瘤热的有效办法。但临床证候复杂，尚需认真辨证使用，方获佳效。

[1] 陈意生,史景泉. 肿瘤分子细胞生物学[J].2版.北京:人民军医出版社, 2004:32-60.

[2] 赵崇智,周仙仕.甘温除大热机制及阴火本质探讨[J]. 吉林中医药,2013,33(1):5-7.

[3] 李辉,刘健民,余立平.气虚发热学说源流探讨[J].山西中医,2001,17(5):5-6.