肺阳在过敏性鼻炎发病及治疗中的作用探讨❋

2014-01-25谢平金卢锦东胡伟雄刘成丽

中国中医基础医学杂志 2014年12期

谢平金，卢锦东，胡伟雄，刘成丽△

(1.广州中医药大学第三临床医学院,广州 510405； 2.广州中医药大学第一临床医学院, 广州 510405)

过敏性鼻炎(allergic rhinitis，AR)又称为变应性鼻炎，据其证候特点属于中医学“鼻鼽”、“鼽”、“鼽水”等范畴，此病为发生于鼻黏膜的变态反应，是在遗传或体质敏感基础上，吸入、食入或接触变态反应原及微生物、药物性抗原等而发病，表现为鼻塞、鼻痒、连续性喷嚏、大量清水样鼻涕等症状[1]。AR严重影响患者的生活质量和工作效率，尤其对儿童学习能力、专注度等造成很大影响，更为重要的是AR有导致过敏性哮喘的危险[2]。AR和过敏性哮喘两种疾病为“一个气道，一种疾病”，此观点目前已取得共识[3]。中医药从整体观念出发，认为“鼻鼽”内因责之肺、脾、肾三脏的气阳不足。脾为生气之源，肺为主之枢，肾为气之根，鼻的健旺依赖于脾肺肾之气的滋养与温煦，外因由于风寒、饮食、异气等侵袭鼻窍所致[4]，正所谓“肺开窍于鼻”。AR病位在肺，其客于肺者多为寒、痰、饮等阴邪，阴邪非阳不运。如《胡庚辰评注金匮要略》提到：“若因素体阳虚或形寒饮冷伤肺或因病失治误治以致阴损及阳致上焦阳虚肺中虚冷”，故该病与肺阳的关系十分密切。故分别就认识肺阳、AR不同发病因素对肺阳的影响，以及临床治疗AR对肺阳的调节三方面说明“肺阳”与AR的发生、发展、治疗、转归等密切关系，体现“肺阳”学说指导认识AR的发生、发展、治疗、转归的理论价值和实际应用价值。

1 认识肺阳

历代医籍在论及肺的生理病理及疾病时，言及肺气、肺阴、肺津较多，对于肺阳的提及很少，但肺阳确实客观存在。《素问·汤液醪醴论》云：“帝曰：其有不从毫毛而生，五脏阳以竭也……五阳已布，疏涤五脏。”王冰对其的注解是“五阳谓五脏之阳气也”。另外《素问·经脉别论》中“合于四时五脏阴阳，度以为常也”，也指出了五脏皆有阴阳。如明·赵养葵《医贯·阴阳论》云：“无阳则阴无以生，无阴则阳无以化”，既然有肺阴必然有肺阳，故肺阴肺阳是客观存在于肺的。对于历代医书籍极少论及肺阳，笔者认为其可能原因有三：其一，肺五行属金，金畏火，火属阳，故古代不喜提肺阳，因火克金。故对于肺阳虚的证候，古代人喜欢用“肺中冷”、“肺虚冷”等字眼代替。如《金匮要略·肺痿肺痈咳嗽上气病脉治》中对于甘草干姜汤的论述就提到“肺中冷”，刘渡舟指出“肺中冷”是肺中阳气虚冷之意[5]。孙思邈在《备急千金要方》云：“病苦少气不足以息，嗌干不津液，名曰肺虚冷也。”此处亦指肺阳虚，肺脏虚冷，阳气不足，津液不能上承。其二，因“肺为华盖”，肺气主降，因阳主升，故不喜提肺阳。其三，肺脾同属太阴，肺为人体后天之“天”，脾为人体后天之“地”，脾土生肺金，“脾阳”即可概言“肺阳”[6]，因此历代少提“肺阳。”诸如以上三点原因，虽然历代医籍对“肺阳”字眼的论述相对较少，但临床相关疾病如敏感性鼻炎[7]、慢性咳喘病[8]、阻塞性肺气肿[9]等与肺阳的关系相当密切。对于肺阳的生理作用，历代医家看法不一。《中医基础理论》五版教材说：“肺阳的升散作用，概括于肺气宣发功能。[10]”张锡纯对肺阳的生理作用有比较全面的见解，并于《医学衷中参西录》提到“周身之热力，借心肺之阳，为之宣通”，以及在治痰饮方中提到有“惟心肺阳虚，不能如离照当空，脾胃即不能借其宣通力，以运化传送，于是……则痰饮生矣”，分别说明肺阳具有宣发、卫外以及通调水道的功能。

2 AR不同发病因素对肺阳的影响

对于AR病因病机的论述，大多医家认为属脏腑虚损、阳气不足、外受风寒，而少数认为系火热所致。以下按其致病因素大致分为寒邪袭于肺、脾阳虚弱、肾阳不足、肺经伏热4种致病因素，并将其发病时对肺阳的影响作一阐述。

2.1 寒邪袭于肺，伤及肺阳

2.2 脾阳虚弱运化无力，肺阳无以充养

肺脾同属太阴，脾五行属土，肺五行属金，脾土可以生肺金。关于脾阳与肺阳之间的关系，元明时期医家徐彦纯在《玉机微义》提到：“论五脏相胜虚实之邪，若脾气虚冷即不能相生，而肺家生气不足则风邪易感，故患肺寒者皆脾虚得之。”文中脾气虚冷、肺寒均指明为脾阳与肺阳的不足。故可看出脾阳健运，水谷精微化生充足，则肺阳可得到不断充养。若脾阳虚弱，一来水谷精微不能化生上输于肺，肺阳无以充养；二来肺阳虚不宣，水饮内停于肺，饮停于肺则肺阳被耗，阳虚不运，肺不布津，痰饮留伏则更伤肺阳[12]。《王旭高临证医案·痰饮门》提及“夫饮之生，总由肺脾阳虚”，正是说明这个道理。脾阳虚弱，肺阳无以充养，鼻窍不荣，肺失宣降，津液停聚，致水湿浊邪上犯鼻窍，鼻窍失养则御邪不力更易使风寒异气发为鼽嚏。

2.3 肾阳不足，导致肺阳虚弱

肺五行属金，肾五行属水。肺肾阴阳在生理上相互资助，有金水相生的含义，正所谓“元气者所受于天，与谷气并而充身者也”。肾阳为诸阳之本，肾阳可与后天水谷精微运化的阳气通过三焦、督脉的通道达于肺，资助肺阳，共同温暖肺阴及肺津，推动津液输布[13]。正如《景岳全书》在论及命门元气在人体中作用时说：“五脏之阳气，非此不能发。”来自于父精母血的阳气是否充盈，关系到肺阳的强弱[14]。清·石寿棠《医原》曰：“肺阳下归于肾，得肾之合纳，而阳气乃收藏不越，人之阳降，肺之阳气归于肾，如天之阳气潜藏于地，是即火出地下也。”肾阳温煦不足，肺阳虚弱，其主治节、卫外功能自然虚弱，在其内则津液分布失常而饮邪犯肺，在外则易受外邪异气干扰而引发为嚏、涕。如《素问·宣明五气论》言：“肾为欠、为嚏。”指出肾虚者易呵欠、喷嚏。《素问·阴阳应象大论》亦云：“气大衰，九窍不利，下虚上实，涕泣俱出矣。”清·郑寿金《医理真传·卷二》曰：“病后忽鼻流清涕不止，喷嚏不休，服一切外感解表药不效而反甚者何故?答曰：此非外感之寒邪，乃先天真阳之气不足于上，而不能疏摄在上之津液故也。[15]”潘毅[16]就敏感性鼻炎患者的临床证候认为，肺阳虚之候的真实面貌为卫阳与元阳合虚之候，即表现在肺，其根在肾。此说明若肾阳不足，一来肺阳温煦无源，其宣散卫外功能减弱；二来水湿失制，肺阳通调水道功能失常，两者共同作用造成易受寒风刺激、鼻流清涕不止、喷嚏不休的“鼻鼽”证候。

2.4 肺经伏热，肺阳通运失常

除虚寒病因之外，肺经伏热也是导致AR的原因。肺为娇脏，易受寒热之邪侵袭。风寒热郁于肺，久而化热，灼炼津液而为伏热痰火，从而使肺阳郁阻，通运失常。《奇效良方·卷五十九》亦说：“鼽嚏者，热客太阴肺之经也。”刘河间于《素问玄机原病式·热类》云：“彼但见鼽，嚏，鼻塞冒寒则甚，遂以为然，岂知寒伤皮毛，则腠理闭密，热极怫郁，而病愈甚也。”在《黄帝素问宣明论方·伤寒门》也提到“阳气怫郁，不能宣散，怫热内作，以成热证者，不可亦言为冷，当以成证辨之。”肺金伏热，邪热循经上熏鼻窍，可致鼻痒、喷嚏频频；肺肃降失职，不能通调水道，水液泛滥则致鼻流清涕不止[17]。笔者认为，引发此证诱因除外感风热，燥邪犯于肺，热蒸津液为痰，痰热阻肺，气机升降失常导致肺阳宣发不畅，与机体过食肥冷或嗜酒过度，导致脾失健运、聚而成痰、久郁化热雍肺外，还应包括七情所伤、内伤木火刑等导致的气机郁阻。正所谓“气有余便是火”，阳火郁于肺，肺阳宣肃失常，阳热之气来不及灼炼津液而迫鼻而出为“鼻鼽。”

3 通过调节肺阳论治AR

对于AR在中医药治疗中，因为各医家对其辨证侧重点不同，所以临床上对于该病治法方药至今尚无统一认识。笔者通过参阅大量文献进行归纳总结，发现各家治法虽各以散寒、化饮、温脾、补肾、清金立法，但其均在不同程度上，重视肺阳的通运。

3.1 温散寒邪，以助肺阳发汗解表

针对寒邪袭伤肺阳，临床多用麻黄附子细辛汤、玉屏风散、再造散等温散寒邪，以助宣发肺阳、解表散寒、布护肌表。如唐容川《血证论》云：“心肺之阳宣，如日月一日”以及“肺阳布护，阴翳自消，一切寒怯虚悸之症自除”。展照双[18]等采用麻黄附子细辛汤治疗AR 30例，药物组成：麻黄5 g，炮附子10 g，细辛3 g，每日1剂，水煎分3次口服，7剂为1个疗程，治疗1～3个疗程，临证时根据辨证进行加减，总有效率 90.00%，表明麻黄附子细辛汤治疗阳虚外感风寒、寒邪袭伤肺阳的AR有很好的效果。麻黄附子细辛汤则如《医学衷中参西录》所言：“用附子以解里寒，用麻黄以解外寒，而复佐以辛温香窜之细辛，既能助附子以解里寒，更能助麻黄以解外寒，俾其自太阳透入之寒，仍由太阳作汗而解，此麻黄附子细辛汤之妙用也。”又如张仲林[19]等用玉屏风散为主方加味辛温之药治疗46例肺气虚弱者,治以温补肺脏、祛风散寒，方药玉屏风散加祛风散寒药: 黄芪30 g，白术15 g，防风10 g，苍耳子10 g，人参10 g，荆芥10 g，细辛5 g，诃子10 g,川芎10 g,白芷10 g,薄荷10 g。水煎服每日1剂,早中晚各1次，15 d为1个疗程。经6个疗程，其有效率高达97.82%。现代理论研究也表明，玉屏风散具有双向调节免疫的作用，提高巨噬细胞吞噬能力，提高淋巴细胞转化百分率,促进细胞免疫能力,增加呼吸道IgA的分泌，可预防和治疗AR[20]。由此可以看出，对于寒邪袭肺的AR患者治以辛温益气之法，既可使肺阳由内向外宣发、驱除寒邪，又可使肺阳布护全身，有助于加强机体对外界邪气的抗干扰能力，以减轻AR的发作频率。

3.2 温阳化饮，以增强肺阳

正所谓“病痰饮者，当以温药和之”，临床对于饮伏于肺，阻碍肺阳功能的AR患者，多用小青龙汤、射干麻黄汤等温阳化饮，以增强肺阳。如小青龙汤在治疗上升降并用，发中有收，外解风寒，内蠲水饮，表里并治，使风寒解、水饮去、肺气复舒、宣降有权[21]。乔志芬[22]等就用小青龙汤加味治疗AR42例: 麻黄、桂枝、干姜、制半夏、苍耳子、辛夷、徐长卿、乌梅各10 g,细辛3 g，五味子6 g，白芍20 g,炙甘草9 g，水煎服每日1剂，分2次饭后服,7 d为1个疗程。2个疗程后，24 例治愈，14 例好转，4例无效，总有效率90.15%。刘家义[23]等认为小青龙汤无论是治疗痰饮，还是自汗和鼻炎，都是通过增强肺阳的作用而实现的。近年来也有研究表明，小青龙汤可以减少变应性鼻炎患者鼻腔分泌物嗜酸性粒细胞El，降低血清白介素-4水平和变应性鼻炎的复发率，也可能通过调控患者机体免疫功能对AR发挥治疗作用[24]。诸如小青龙汤此类，在治法上均以温阳化饮以增强肺阳，使肺阳“得温始开，得阳始运”。一方面增强肺阳的升散力用于外散风寒，固阳护表增强机体抵抗力；另一方面助肺阳的温化力，以温化寒饮，更使其能固摄津液而鼻涕止。

3.3 温脾补肾，以资养肺阳

人体体表之阳气化生于下焦,补充于中焦,宣发于上焦阳气[25]。可以看出，肺阳的产生根源于肾，济养于脾。《高注金匮要略》中云：“夫饮之由来,大概起于肾及脾肺之脏阳衰冷。” 可以看出，若肾阳化生不足或中焦脾阳补充不足便会导致肺阳虚弱，而引发AR的可能。对于脾肾阳虚为主的AR患者，临床上多以附子理中丸、黄芪建中汤等温阳散寒、健脾补肾，以资养肺阳为法。毛海龙[26]等认为，季节性AR者为肺脾阳虚,元阳虚衰，无力抵御外邪的侵袭，使鼻窍失于温煦和通调，加之秋天外部气温变凉，导致肺部虚弱、流清涕，故在治疗季节性AR方面，用附子理中汤温补脾肾、资养肺阳取得了很好的疗效。现代药理研究发现，温阳药作用于下丘脑,从而对神经内分泌免疫网进行整合，可防止Ig E季节性升高,达到提高机体抗病能力、改善过敏状态、预防有害因子的季节性刺激致病作用[27]。肾为先天之本，脾为后天之本，对于机体肺脾肾三脏中阳气不足而造成肺阳虚弱、无力抵御外邪侵袭的AR患者，治以温阳健脾补肾为主，脾肾并补，肺阳得以资养，其温煦、卫外、宣发和通调水道的功能增强而使腠理得温，津液得以输布，鼻窍得以通利。

3.4 清金肃肺，开发郁阳

对于肺经伏热、肺阳郁阻的证候，临床上多用清肺通窍汤等清金肃肺之法，以开发郁结、清宣肺阳，期间重视保持机体玄府气液宣通。如刘河间《素问玄机原病式·火论》云：“散风雍，开结滞，而使气血宣通，怫热除而愈矣。”《素问玄机原病式·热类》曰：“盖以辛散结，而苦燥湿，以寒除热随其利，湿去结散，热退气和而已。”清金以开发肺中内郁之阳气，应“上焦如羽，非轻莫举”之义。全国名老中医干祖望认为，对于因肺经伏热、循经上凌鼻窍所致AR者,应给予清肺经伏热兼以脱敏之法进行治疗，才能取得好的疗效[28]。目前研究表明，清肺通窍汤等清金肃肺、开发郁阳之剂在临床上治疗AR时，可以调节AR中可能起重要递质作用的白三烯(leukotrienes，LT)水平，从而有效改善变应性鼻炎的临床症状[29]。此清金肃肺之法治疗肺经伏热、肺阳郁阻型的AR，重在宣通肺阳清宣肺经之热，使其无以循经上扰鼻窍，卫阳营阴得以和调，则“鼻鼽”得愈。

4 小结

4.1 五脏相关，临证应辨析全面

《灵枢·刺节真邪》云：“真气者所受于天，与谷气并而充身者也。”元气构成生命，生命包含元气。生命一旦形成，元气就广泛分布贮藏于五脏之中，即肝、心、脾、肺、肾。五脏分别包含元阴、元阳两个方面[30]。肺阳的生成，除肾精所化之气为元阳之气外，还包括脾胃运化水谷精微的充养，故因各人禀赋不同，肺阳的旺盛程度不同各人后天营养不良，其肺阳的充实程度也不同。此外肺阳的通运又需心阳的推动、肝的疏泄相协助，若心阳亏虚、瘀血痹阻则肺阳宣发受阻；肝气抑郁则肺阳宣发不畅。所以肺阳体现其功能不仅仅需要脾肾二脏的温煦与充养，也需要心肝二脏的推动与疏泄助其宣运。“肺主一身之气”，肺阳通运则能宣发布散卫气于全身，外达肌表，温养腠理皮毛，调节腠理的开合，而素体肺阳虚弱或肺阳宣发不畅之人，其卫外功能必然虚弱，易受外邪刺激，引动肺不能散布之津液，使之出现多次阵发性喷嚏、大量水样鼻涕和鼻塞等AR症状。《黄帝内经》指出“正气内存，邪不可干。邪之所凑，其气必虚。”可以看出，肺阳的通运决定了AR患者机体肌表阳气对抗外邪的强弱程度。再如外界邪气过盛侵袭于肺、饮食湿滞土不生金以及七情所伤内郁化火导致的“鼻鼽”，虽然各自在机体体现的兼症不同，但其共同点也是影响肺阳的宣通，使其温煦、卫外、宣发和通调水道的功能失常，产生遇外来刺激就会发生多次阵发性喷嚏、大量水样鼻涕和鼻塞等主症。

4.2 针对肺阳，治疗宣补并用

针对其发病原因，历代医家的治法虽各有看法，但大体都以温散寒邪、温阳化饮、温脾补肾、清金肃肺为立法。笔者通过总结归纳发现，历代医家针对病因病机虽然不同，但在治法方面都不会忽略保持肺阳的通运。保持肺阳的通运包括两方面，一方面是温补，一方面是宣通。温补方面针对的是风寒犯肺、寒邪束肺、肺寒留饮及肺阳虚证等肺阳虚损证候。如宋·徐升《渊海子平·五行生克赋》中云：“譬若顽金，最喜红炉锻炼”。火虽克金，但顽金经红炉火煅炼则可成剑锋金、钗金等有用之金。如肺阳虚损证候不畏火而反喜火暖之，寒金遇火反成用，故临床每因具体证而分别选用麻黄汤、小青龙汤、苓甘五味姜辛汤、麻黄附子细辛汤等火炉以煅顽冷之金[31]。宣通方面则是针对肺阳被郁、气机不畅，如用辛散解表之药祛邪，宣通肺阳，使卫阳营阴得以和调。故在治疗中应重视两方面共同互济的联系，宣通肺阳使阳气运行宣畅，促进和发挥肺阳的功能，温补阳气可以促进肺阳的活动力。肺为娇脏，其性清虚而喜煦润，若补阳过于辛香温燥则易化燥伤阴，往往得不偿失，故治当轻补肺阳，温和缓图[32]。总之，治疗AR在针对病因的同时，只有保持“病位”肺阳的充足与通运，才能取得较好的治疗效果。

综上所述，“鼻鼽”其发病原因在内虽为脾肺肾三脏虚弱，外虽为外邪刺激干扰，但病位仍为“肺”，其关键仍在肺阳。在治疗AR中，重视肺阳的充养与通运，针对肺阳宣补并重对其治疗、转归具有一定的效果。

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