袁立霞， 刘寨华

(1.南方医科大学中医药学院，广州 510515； 2.中国中医科学院中医基础理论研究所，北京 100700)

类风湿关节炎是一种以慢性、多发性、对称性关节肿痛为主要表现的常见全身性自身免疫疾病，该病病势缠绵, 内及脏腑，外罹肢节，至筋挛骨损之时，每易致残，属于中医学“痹证”范畴，又称为“周痹”、“历节”、“顽痹”、“尪痹”等范畴。因发病机理未明，迄今尚无特效的治疗方法，故如何提高类风湿关节炎治疗效果，一直是临床医学的重要课题。笔者认为，类风湿性关节炎是以虚实夹杂为主要表现的虚损性疾病，多因虚得病、因实致虚。笔者通过近几年对类风湿关节炎的临床研究，总结了蠲痹扶正原则。在此原则指导下对阻断类风湿关节炎的关节病变进展、改善患者生存质量、防止关节致残、减少化学药物毒副作用等较常规治疗具有明显的优越性。

1 蠲痹扶正治法的内涵

类风湿关节炎的演变过程同其他疾病一样，也是邪正双方斗争的过程，所以在治疗过程中离不开“扶正”“祛邪”两大原则。正如清·董西园《医级》言：“盖邪之感人，非虚不痹，但另气血充盛流行，则痹必自解，所以古方皆以扶正祛邪治法。”蠲痹扶正是扶正祛邪治疗原则在类风湿关节炎治疗中的具体应用，是谨察阴阳所在而调之。清·王子接《绛雪园古方选注》提出：“蠲，去之疾速也；痹，湿病也，又言痛也。痹分三气杂至，风胜为行痹，寒胜为痛痹，湿胜为著痹。余谓三者兼内外因而言，非独言外因也。盖有肝虚生风，肾虚生寒，脾虚生湿，抑或有诸内因而兼外邪为痹。即经言邪之所凑，其气必虚耳。”蠲痹，即去除痹证之风、寒、湿、热诸邪；扶正，即扶助人体的内在正气，二者相得益彰。在类风湿关节炎治疗中，蠲痹扶正这一重要原则贯穿始终，寓扶正于蠲痹之中。正如陈修园所云：“邪去正自复，正复邪自去，攻也，补也，一而二，二而一也。”根据类风湿关节炎早、中、晚期正邪双方的盛衰消长，分清主次先后；或以蠲痹为主，扶正为辅；或蠲痹扶正并重；或以扶正为主，蠲痹为辅；或先扶正后蠲痹，或先蠲痹后扶正等。也可以是中西医结合，西药蠲痹、中药扶正、相辅相成，发挥恰当的治疗效果。《医宗必读·痹》亦提出：“治外者，散邪为急，治藏者养正为先。治行痹者，散风为主，御寒利湿仍不可废，大抵参以补血之剂，盖治风先治血，血行风自灭也。治痛痹者，散寒为主，疏风燥湿仍不可缺，大抵参以补火之剂，非大辛大温，不能释其凝寒之害也。治着痹者，利湿为主，祛风解寒亦不可缺，大抵参以补脾补气之剂，盖土强可以胜湿，而气足自无顽麻也。”笔者临床实践也证明[1]，补虚扶正药与祛风、清热、利湿诸药配合治疗类风湿关节炎，不仅未见恋邪之弊且可提高疗效。现代免疫学研究也表明[2]，在类风湿关节炎的临床治疗中，补虚扶正方药具有广泛调节免疫的作用，可使正复邪去，五脏安和。而泻实祛邪方药，表现为能够抑制过高的病理性炎症反应，通过消除病邪，使正气抗病能力恢复。

2 邪侵是类风湿关节炎发生的重要条件

在RA的发病中，外邪起着较大的作用，有时甚至起主导作用。《素问·痹论》指出：“所谓痹者，各以其时重感于风寒湿之气也”；“风寒湿三气杂至，合而为痹也。其风气胜者为行痹，寒气胜者为痛痹，湿气胜者为著痹也。”在《素问·痿论》中则提出“阳明虚则宗筋纵，带脉不引，故足痿不用也”， 因于湿，首如裹，湿热不攘，大筋软短，小筋驰长，软短为拘，驰长为痿。”后世医家在风寒湿三邪之外，又认识到暑热、湿热也可致痹而增“热痹”之名。六淫之邪作用于人体后发病，在病情迁延不愈、反复发作的过程中，外入之邪始终羁留不去，每因内外相引，同气相召，导致风、寒、湿、热内生，日久成为久痹的病理基础。《杂症会心录·痹证》亦云：“医家认作风寒湿三气杂至之说，概以外邪为治，病势渐增，阴液渐耗，虚虚之祸，有不可言胜者矣。”清·张秉成提出：“夫风痹一证，有痹于筋骨、肌肉、经络、营卫种种之不同。其痹于筋骨者，另已论之矣。然邪之所入，无不先自营卫、经络、肌肉，而及于筋骨也。故当乘其初入之时，和营卫，通经络，散风启闭，则痹着之邪，自可涣然解释矣。”通常类风湿关节炎早期即急性发作期以外邪为主导，中晚期内生之邪为病久难愈的重要条件，因此蠲痹是治疗本病的关键，应贯穿于类风湿各期的治疗中。蠲痹可以是疏风、散寒、清热、祛湿、活血、通络、祛瘀、逐痰等治法，可以是针灸、推拿、气功、熏洗、蜂毒、敷贴等手段，还可以是西药中一二三线药物的联合应用。

3 正虚是类风湿关节炎发生的内在基础

RA 发病除风寒湿三气杂至合而为痹外，最根本的原因是由于机体先天禀赋不足、素体虚弱、气血阴阳不足、脾胃虚弱、肝肾亏损，加之过度劳累或气候的变化而引发。对此前贤早有认识，《灵枢·五变》最早提出：“粗理而肉不坚者，善病痹”，后世医家更有发挥。《金匮要略·中风历节病》云：“少阴脉浮而弱，弱则血不足，浮则为风，风血相搏，即疼痛如掣”；又云：“寸口脉沉而弱，沉即主骨，弱即主筋，沉即为肾，弱即为肝。”《类证治裁·痹证》更明确指出：“诸痹……良由营卫先虚，腠理不密，风寒湿乘虚内袭，正气为内所阻，不能宣汗，因而留滞，气血凝涩，久而成痹。”因此，正气虚弱是发病的根本，在正气不足的基础上，致使机体卫外不固、腠理不密，使风、寒、湿、热之邪乘虚侵袭，注于经络，留于关节，使气血痹阻，引发本病。“正之不存，邪将焉去”，正气虚弱，风寒湿热之邪得以乘虚入侵而致病，正气虚弱则无力祛除内侵之邪而致疾病缠绵难愈。笔者通过长期临床诊治也可发现，类风湿关节炎患者多因先天禀赋不足而发病，患病后体质多较虚弱，即使在风湿病急性活动时期，也往往存在正气虚的一面，因此类风湿关节炎治疗应该时刻重视扶助正气。若正气不足，风寒湿邪外侵，肢体疼痛者，治疗过程中妄独行疏散，否则更伤人体正气，病必不愈。临床应根据患者体质，或考虑病变之因，或防病于未然，只要辨清根本，抓住病机与主症，确立正确的扶正方法，如和营卫、健脾胃、养气血、补肝肾等常用方法，都能收到良好的治疗效果。

综上所述，人体是一个有机的整体，类风湿的发生与机体内外紧密联系，因此类风湿关节炎的治疗必须从整体出发，既要注意体内某些局部病变，又要重视脏腑气血经络的功能。同时在临床治疗中注重蠲痹与扶正相结合治疗原则，必须结合病邪的深浅部位、病程的久暂、气血及兼证的关系等情况具体对待，注意蠲痹不可过缓，扶正不可峻补，防止补而留邪和攻而伤正。蠲痹扶正这一治法亦将在类风湿关节炎治疗中进一步显示其重要意义和主导地位。

[1] 袁立霞.当归拈痛汤治疗类风湿关节炎53例疗效观察[J].山东中医药大学学报,2008,32(5):407-408.

[2] 贺新怀，席孝贤.中医药免疫学[M].北京：人民军医出版社，2002：40.