于东林，张 磊，王义国，张启明△

(1.滨州医学院山东省中医证候研究重点实验室，山东 烟台 264003； 2.中国中医科学院中医临床基础医学研究所，北京 100700)

鉴于证候理论研究中证候概念不统一和证候诊断不规范的现状，王永炎院士在本世纪初提出了证候要素的概念，并以此为基础建立了“以象为素、以候为证、病证结合”的辨证方法新体系[1]。

证候要素是从证候诊断中拆分出来的内涵最小的单元，是最核心、最关键和最具有意义的内容，证候要素研究对于提高辨证论治水平、解决中医证候理论研究发展的瓶颈问题意义重大。许多专家在不同疾病证候要素的分布特点[2-3]、证候要素与症状的相关性方面[4-5]开展了大量卓有成效的工作，在“病证结合”方面获得了不同疾病的证候要素分布规律，在“以候为证”方面获得了与证候要素关系密切的症状及其组合，对于中医证候理论研究具有一定的指导意义。

然而，既往研究也存在一些不容回避的问题。证候和证候要素是两个不同层次的概念，将证候拆分为证候要素，而症状没有相应地拆分为组成症状的要素，因此没有达到彻底“降维”的目的，以至于学术界至今仍将症状作为证候要素的诊断依据。为此，我们提出了证候要素的诊断依据可能是症状的组成部分，即症状的临床特征的假设。

1 结构性症状与功能性症状

一个活着的人体由两部分组成，一是人体的形态结构，一是人体的各种功能。据此可将中医常见的427个症状[6]分为2类：一类症状表达了形态结构的变化，如头痛、下肢浮肿表达了形态结构头部和下肢的疼痛和浮肿，这类症状共有164个，称为结构性症状；另一类症状表达人体功能的改变，如不寐表达了睡眠功能的异常，呼吸急促表达了呼吸功能的异常，这类症状共有263个，称为功能性症状。

2 症状的临床特征

症状的临床特征是指用以组合成不同症状的基本要素，包括症状的部位特征、性质特征、功能特征和加重缓解因素4类。

1)症状的功能特征：对于功能性症状而言，其直接表达的人体功能称为症状的功能特征，如呼吸急促、呼吸气粗、呼吸微弱的功能特征是呼吸。

2)症状的部位特征：对于结构性症状而言，发生变化的形态结构及其包含或牵及的部位称为症状的部位特征，如头痛的部位特征是“头”。

3)症状的性质特征：对于结构性症状和功能性症状而言，形态结构及功能发生的变化称为症状的性质特征，如结构性症状头痛的性质特征是“痛”，功能性症状大便稀溏的性质特征是“质稀”。

4)症状的加重缓解因素：对于结构性症状和功能性症状而言，能够使该症状发生、加重或缓解的各种因素称为症状的加重缓解因素，如胸闷常在生气时加重，故将生气称为胸闷的加重因素；腹胀常在矢气时缓解，故将矢气称为腹胀的缓解因素。

3 症状临床特征的特点

症状的临床特征具有2个特点：一是症状的临床特征具有单一的属性。“头项强痛”的含义是指“头痛”和“项强”，“头”和“项”是两个部位特征，“疼痛”和“强直”是两个性质特征；二是同一症状的临床特征可见于多个不同的症状，如“生气加重”属症状的加重因素，既可见于头痛又可见于食欲不振；“情绪”属症状的功能特征，可见于闷闷不乐、急躁易怒、善恐易惊等不同症状中。

4 症状临床特征的诊断意义

以涵盖从宋代到近现代著名医家的51186条医案的历代医案数据库[7]为研究资料，以427个症状[8]为线索，共获取23个功能特征[9]、199个部位特征[9]、256个功能特征[10]和109个症状的加重缓解因素[11]，并从证候诊断中提取了6个病位要素和14个病性要素[12]，通过统计分析发现，症状的临床特征和证候要素之间存在一定的规律。

4.1 症状的功能特征

症状的功能特征常是病位要素的辨识依据。如藏神是心的特有功能，目光呆滞、表情淡漠、呼叫不应、狂躁妄动表征了藏神功能的异常，是具有功能特征的症状，可借以直接辨识病位要素心。这类症状还有表达脾主运化、肺司呼吸、肾主水主生殖、肝藏血主疏泄异常的症状。

4.2 症状的部位特征

症状的部位特征常是病位要素的辨识依据。如官窍与病位要素的统计结果说明，鼻和咽喉对于诊断肺病具有较强的特异性，前阴对于诊断肾病具有较强的特异性，肛门对于诊断脾病具有较强的特异性，乳房对于诊断肝病具有较强的特异性；脏腑所居与病位要素的统计结果说明，腰对于诊断肾病具有较强的特异性；五华与病位要素的统计结果说明，毛发异常对于诊断肾病具有较强的特异性；舌体分区与病位要素的统计结果说明，舌尖候心；脉象分区与病位要素的统计结果说明，左寸脉主心，左关脉主肝，右寸脉主肺，右关脉主脾，两尺脉主肾。

4.3 症状的性质特征

症状的性质特征常是病性要素辨识的依据。如排泄物颜色与病性要素的统计结果表明，排出物色白多诊断为寒证，色黄多诊断为热证；排泄物的质地与病性要素的统计结果表明，质地清稀多诊断为寒证，质地黏稠多诊断为热证；高热多诊断为实热证，潮热及低热多诊断为阴虚证；疼痛与与病性要素的统计结果表明，刺痛多诊断为瘀血，胀痛多诊断为气滞，冷痛多诊断为实寒证；汗出的性质与病性要素的统计结果表明，自汗多诊断为气虚，盗汗多诊断为阳虚；声音与病性要素的统计结果表明，语声高亢多诊断为实证，语声低微多诊断为虚证等。

4.4 症状的加重缓解因素

症状的加重缓解因素常是病性要素的辨识依据。如时间类加重缓解因素与病性要素的统计结果表明，晡时加重多诊断为阴虚和内火，五更加重多诊断为阳虚；妇女经产孕加重缓解因素与病性要素的统计结果表明，产褥期加重多诊断为气血两虚，经期加重多诊断为气滞血瘀；按压类加重缓解因素与病性要素的统计结果表明，按压加重多诊断为实证，按压缓解多诊断为虚证；温度类加重缓解因素与病性要素的统计结果表明，得温缓解多诊断为实寒和阳虚等。

概言之，症状的临床特征是构成症状的基本要素，是证候要素的诊断依据。症状的临床特征包括症状的部位特征、性质特征、功能特征和加重缓解因素4类。其中，症状的部位特征和功能特征常是诊断病位要素的依据，症状的性质特征和加重缓解因素常是诊断病性要素的依据。

[1] 张志斌,王永炎.辨证方法新体系的建立[J].北京中医药大学学报,2005,28(1):1-3.

[2] 毕颖斐,毛静远.冠心病中医证候要素特征性条目的专家调查[J].中医杂志,2012,53(18):1580-1584.

[3] 邓华亮,王天芳,赵燕,等.慢性乙型肝炎常见证候要素辨识依据分析[J].中医杂志,2011,52(19):1661-1664.

[4] 吴秀艳,王天芳.中医证候诊断标准的研究思路[J].新中医,2007,39(3):1-3.

[5] 毕颖斐,毛静远.证候要素概念刍议[J].中国中医药信息杂志,2012,19(8):6-7.

[6] 张启明,王义国,张磊,等.内涵最小的独立症状[J].北京中医药大学学报,2010,33(1):5-10.

[7] 张启明,王永炎,张志斌,等.中医历代医案数据库的建立与统计方法[J].山东中医药大学学报,2005,29(4):298-299.

[8] 张启明,王义国,张磊,等.内涵最小的独立症状[J].北京中医药大学学报,2010,33(1):5-10.

[9] 于东林.中医症状功能特征和部位特征的辨证意义研究[D].北京:中国中医科学院，2014.

[10] 李文文.中医症状性质特征的研究[D].济南:山东中医药大学,2014.

[11] 谢江平.中医症状的加重缓解因素及其辨证意义[D] .济南:山东中医药大学,2013.

[12] 张启明,于东林,王永炎.中医证候要素的确认方法[J].中医杂志,2013,54(20):1732-1735.