陈润花，张海鹏

(1.北京中医药大学东方医院脾胃肝胆科，北京 100078； 2.中国中医科学院中国医史文献研究所，北京 100700)

“补火生土”源于五行相生，从五行与脏腑相配来看，当是心生脾胃，但从文献记载及临床运用来看，多是补肾温命门以治脾胃，而较少从心论治脾胃。清代医家陈士铎注重脏腑相关，对“补火生土”多有论述，且分述脾胃、心肾并重，用药刚燥之中兼及阴柔，可谓颇有特点，现探析如下。

1 分述脾胃

历代论述“补火生土”者，或单论脾或脾胃混论，鲜有分别脾胃异同者。“补火生土”之火，是命门之火还是心君之火，历代亦有争论。陈士铎认为，虽然脾胃皆属土，但两者有别，脾病责之于肾，胃病则责之于心。

如“呕泻”陈士铎认为：“胃与脾虽同是属土，而补胃、补脾宜辨。凡人能食而食之不化者，乃胃不病而脾病也，当以补脾，而补脾尤宜补肾中之火，盖肾火能生脾土也。有人不能食，食之而反安然者，乃胃病而非脾病，不可补肾中之火，当补心中之火，盖心火能生胃土也”。[1]78-79再如“泄泻”：“脾与胃，宜分讲也，能消不能食者，胃气之虚，由于心包之冷也；能食不能消者，脾气之困，由于命门之寒也。”[2]423

又如“虚损”陈士铎指出：“脾胃虽为表里，然一主入，而一主出，能入而不能出者，脾气之衰；能出而不能入者，胃气之乏也……脾胃同属一土，而补土实有两法：脾虚属肾寒，胃虚属心冷也，故补脾者必须补肾，而补胃者必须补心。”[2]482

又如妇人妊娠见“作呕作泻，胸饱闷胀”陈士铎认为：“夫脾胃虚寒，亦是心肾之虚寒也。胃土非心火不生，脾土非肾火不化，心肾之二火衰，则脾胃失其生化之权，即不能传化水谷，以化精微矣。”[2]714

2 心肾并重

为何脾病责之于肾，陈士铎在《外经微言·脾土》中有相关论述：“少师曰：脾为湿土，土生于火，是火为脾土之父母乎？岐伯曰：脾土之父母不止一火也。心经之君火，包络三焦命门之相火皆生之。然而君火之生脾土甚疏，相火之生脾土甚切，而相火之中命门之火尤为最亲……脾为湿土，土中有水。命门者，水中之火也。火藏水中，则为既济之火，自无亢焚之祸，与脾土相宜，故火盛亦盛，火衰亦衰，火生则生，火绝则绝也。”[3]145-146《外经微言·胃土》认为：“脾，阴土也；胃，阳土也。阴土逢火则生，阳土必生于君火……相火与胃不相合也，故相火得而燔，不若君火得之而乐也。”[3]149

由此可知，虽然陈士铎强调脾病责之于肾，实则心肾之火皆可生脾土，只是命门之火更为切合，因命门之火为水中之火，而脾为湿土，两者阴阳之性相近，故脾病责之于肾。

至于胃病为何责之于心，陈士铎认为“相火与胃不相合也，故相火得而燔，不若君火得之而乐也”，[3]149故未做进一步的阐释。那么究竟该如何理解陈士铎的胃病责心呢？

陈士铎认为火有君相之分，君主之火归心，而相火归心包络。心为君主，当无为而不动，故凡火动而为病皆归于相火。脾属阴，而胃属阳，相较之胃多见阳盛火动之症，而脾多见阳虚寒生之情。因此，从发病机理来看，与脾相比，胃与相火即心包络关系更为密切。如《辨证录·痿症门》论胃火上冲而致痿证云：“夫胃属土，而心属火，心乃生胃，而胃不宜克心。然心火生胃，则心火不炎，胃火熏心，则心火大燥，此害生于恩也”，[2]374即是从心胃之火的关系来解释病机。又如《辨证录·离魂门》论离魂之病机云：“心火本生胃土，有母子之谊，何故犯心，使心神之出外？不知胃土乃心之娇子也，胃弱则心火来凑于胃，胃强则心火反避夫胃矣。盖心火宁静，胃火沸腾，当胃火焚烧之时，胃且自身不顾，安顾其父母乎？其犯上作乱，弒逆之事，往往不免，故心君姑息，宁下堂而走，以避胃火之焚烧，所以心神外出，成离魂之危病也。”[2]622-623

可见，陈士铎从2个不同的角度来论述脾肾、胃心的关系，从生理角度来阐释脾肾的关系，对胃心的关系则从病理角度加以阐释。由于角度不同，再加之其语焉不详，因而造成了对胃心关系理解的困难。

既然心、肾之火皆可生脾土，而胃与心包关系密切，那么肾胃之间的关系如何？

从陈士铎所拟方药来看，补心生胃之方除用枣仁、远志、菖蒲等调心之药及陈皮、半夏、良姜等偏于治胃之品之外，亦多用附子、巴戟天等温肾之药。再观其治胃火及心包之火过盛诸方，除稍用泻火之品外，必重用补肾生水之品。可见，陈士铎虽然强调胃病当责之于心，但并未完全置肾于不论，只是侧重有所不同。

3 刚柔并济

历代论述“补火生土”多以四神丸、附子理中汤等为代表方剂。若就组方用药来看，四神丸、附子理中汤等皆燥散有余、柔养不足。反观陈士铎所拟“补火生土”诸方，不论治脾、治胃还是脾胃兼治，皆刚柔并济。如《石室秘录·热治法》治呕泻之脾肾双补方：熟地三两，山茱萸二两，茯苓三两，人参三两，肉桂一两，附子一两，五味子一两，吴茱萸五钱，山药四两。方中熟地、山茱萸、山药滋肾中之阴，附子、肉桂温肾中之阳，阴阳相化，肾气自足。茯苓、人参补脾以助运化。肾气足，自可暖脾以助运化，脾运健则运化有力，而补肾之药得以为力。陈士铎补肾诸方多伍人参、白术，健脾之剂多配益肾之品，是知“补火生土”实寓脾肾互助之义，仅有所侧重。吴茱萸祛寒燥湿。方中五味子初看似显多余，实有深义：其一，五味子收敛，吴茱萸辛散，两药相合，散敛并性，相反相成，与熟地、附子等阴阳并用有异曲同工之妙；其二，五味子功用以收敛精气为主，又入肾经，加入方中可将温补脾肾之力引入脾肾两经，不致耗散，观孙思邈于肾气丸中加入五味子即知。再如《石室秘录·热治方》治呕泻之方：人参一两，白术三两，山药三两，茯神三两，菖蒲五钱，莲肉三两，半夏三钱，良姜五钱，白芥子三钱，附子三钱，远志二两，炒枣仁五钱，白芍三两。方中附子、半夏、良姜、白芥子等药辛温燥散，但其用量小于人参、山药、莲肉、枣仁、白芍等柔润之品，诸药相伍自无燥散之虑。此外，将此方与上述“脾肾双补方”相比，不难看出陈士铎在治脾与治胃用药选择上的区别。又如《辨证录·惊疳吐泻门》治小儿吐泻之后见惊风之续气汤：人参一两，白术一两，巴戟天五钱，肉桂一钱，生枣仁三钱，远志二钱，茯苓五钱，干姜三分，附子三分，半夏一钱。此方为补命门、心包之火以补脾胃之土。方中巴戟天、肉桂、附子可补命门之火，但又入心经，与远志、枣仁相伍，亦可温补心中阳气，再与人参、白术补益脾胃之气，合用可四脏同补。虽是温补之方，但巴戟天性质温润，且辛散温燥之干姜、附子仅用三分，半夏、肉桂仅用一钱，而益气生津之人参则用至一两，再加枣仁三钱，全方虽以温补为用，但不致有燥散之虞。

上举数方，温燥之中兼有柔润，可谓刚柔并济、温而不燥、润而不腻，且补益与散寒并举，补脾胃助运化与温肾滋阴并行，其立法用药远较四神丸、附子理中丸等为胜。

[1] 陈士铎.石室秘录[M].北京:中国中医药出版社,1996.

[2] 陈士铎.辨证录[M].上海:第二军医大学出版社,2005.

[3] 陈士铎.外经微言[M].北京:中医古籍出版社,1984.