朱丽芳，赵 黎

(昆明医学院第一附属医院中医科，昆明 650032 )

清代名医叶桂，字天士，为温病学派大师，学验俱丰。《幼科要略》附于《临证指南医案》之后，据考乃叶氏亲自订正，内容精辟，方药精妙，甚切实用。本文就叶桂《幼科要略》治疗小儿温病的经验进行探析，以探求其证治特点。

1 体属纯阳，热病最多

叶桂认为小儿形气未充，肺卫不固，易为四时外感病邪所犯。而小儿时感疾病以温热居多，因“从体属纯阳，六气着人，气血皆化为热，饮食不化，蕴蒸于里，亦从热化。”为此叶桂将小儿的体质及生理病理特点概括为“体属纯阳，热病最多”，并明确指出了小儿温病的特点和传变规律，即 “纯阳之体，易感温邪；稚阴之躯，易耗阴液；首先犯肺，顺传胃肠；逆传心包，易闭窍动风”[1]。叶桂的这一观点，对临床有重大的指导意义。

2 证分四时，药以辛凉为主

中医学认为，温病是由温邪引起的多种急性外感热病的总称，其病机变化有一定的规律性。叶桂论治小儿温病，依据四时外感病邪的不同，分四时灵活施治，提出“春温、夏热、秋凉、冬寒，四季中伤为病，当按时论治”的观点，以三焦及卫气营血为辨证纲领，用药以辛凉为主。

2.1 春季温病

包括春温与风温。叶桂认为二者虽属于春季温病，但论治有异。春温因“冬寒内伏，藏于少阴，入春发生少阳”所致。证候以邪郁内发、里热炽盛为特点，属于伏邪温病之类，治疗以“黄芩汤为主方，苦寒直清里热”；若因外邪先受，引动在里伏热，“必先辛凉以解新邪，继进苦寒以清里热。”风温为感受风热病邪所致，多发生于春季气候转暖之时，侵袭人体多以肺为主。叶桂指出“温邪上受，首先犯肺，逆传心包”的传变规律。风温肺病，初起宜用辛凉以清肃上焦，药如薄荷、连翘、牛蒡、象贝、桑叶、沙参、栀皮、栝楼皮、花粉以宣泄肺卫为主。若邪热入里，用石膏、竹叶等清泄肺热；若日久邪不得解，芩、连、凉膈以清泄里热；逆传心包治以清心开窍，必用至宝丹或牛黄清心丸；深入营血投以清营凉血；后期肺卫阴伤，宜甘寒清养胃阴。

2.2 夏季温病

即暑温。暑温具有传变迅速，其性酷烈，耗气伤津的特点。叶氏提出“夏暑发自阳明”，初期多见壮热、口渴、汗多等阳明气分热甚证候。治疗上以“首用辛凉，继用甘寒，再用酸涩酸敛，不必用下”为大法。暑病初起多用白虎汤为主清暑泄热；热甚伤津气，用王氏清暑益气汤；后期余邪劫烁阴液，津气大伤，用酸泄之品以清热生津；若暑热日久入营血，则必用营血分药，少佐清气热之品。另外，叶氏云“长夏湿令，暑必兼湿”，治疗上提出忌用辛温解表，宜用木防己、蚕沙等。

2.3 秋季温病

主要指秋燥，叶桂认为秋燥与风温均是肺气受病，但因所处时令不同及小儿体质的差异，故临床特点亦有不同。秋燥有津液受损、干燥失润的见症。对温燥的治疗，叶桂提出了“当以辛凉甘润之方”，“慎勿用苦燥，劫烁胃汁”的治疗法则。

2.4 冬季温病

对于冬温，叶桂指出了“若冬令应寒，气候温暖，当藏反泄，即能致病，名曰冬温”，“其治法按症，必以里证为主，稍兼清散有诸。设用辛温，祸不旋踵矣”的论点。

由上可见，叶桂论治小儿外感温病用药以辛凉为主，倡导“上焦药用辛凉，中焦药用辛苦寒，下焦药用咸寒”的原则。治上焦常用桑叶、杏仁、香豆豉、薄荷、连翘等轻清平淡；中焦阳明热甚，多选石膏、竹叶等辛寒清散，日久邪热不解芩连、凉膈亦可选用。若邪热入营，逆传心包，除清营解热外，急先开窍，多选用牛黄丸、至宝丹等；邪入血分，则选连翘心、竹叶心、玄参、生地、天麦冬等清凉血分[2]。这一治疗小儿的温病学思想，被吴鞠通总结为“治上焦如羽，非轻不举；治中焦如衡，非平不安；治下焦如权，非重不治”，为后世临床用药提供了理论依据和治疗规范。

3 热病伤阴，救阴必扶持胃汁

叶桂治疗小儿温病时刻注意顾护其津液。叶桂指出“热病伤阴”，加之小儿为稚阴之躯，具有“阳常有余，阴常不足”的特点，因此在治疗过程中，慎用攻伐、汗散、泻下及消导之品，以防伤阴，并提出“小儿温热病阴伤为多，救阴必扶持胃汁”的观点。如风温初起忌用辛温发汗药物，以避免助热化燥；温病后期治疗，提出“温病后期，胃阴必伤，虚多邪少，则宜甘寒养阴；若兼见肝肾阴亏，当以育阴除热，辛散苦降不宜”；如对秋燥提出“当以辛凉甘润之方，慎勿用苦燥，劫烁胃汁”；暑邪挟湿，状如外感风寒，忌用柴、葛、羌、防以防助热伤阴，宜用木防己、蚕沙等。另外针对世俗医者滥用消导药之误，叶桂指出不可拘于小儿必有食滞之说，切记滥用消导克伐之品以防耗伤阴液，认为“每致胃气索然。內风来乘变见惊痫，告毙甚多。”

4 注重整体观念，兼顾体质

叶桂治疗小儿温病注重整体观念，时时兼顾小儿体质。叶桂抨击世俗医者“所用药饵，不分气血阴阳，但知见症施治”，指出“须审体质症端，古谓治病当活泼泼地，如盘走珠”。如对冬季外感寒邪致病，小儿肌疏易汗，认为《伤寒论》之麻黄、桂枝并不适合小儿，提出多用紫苏、防风、羌活之类以防汗泄太过。即使寒邪伤肺，也是“前杏枳桔”之属。如对痢疾的治疗，提出“诊之大法，先明体质强弱……不可概以攻击清夺施治”。对小儿寒邪直中脏腑，根据小儿的体质特点指出“小儿科太阴中寒最多，厥阴间有”等。可见叶桂临证知常达变，不泥于一法一方，用药精细，值得后人细细揣摩。

总之，叶桂极大地丰富和完善了小儿温病辨证论治体系，其所创立的理法方药至今在临床上仍有重要的指导意义和实用价值，值得后人不断学习和提高。

[1] 沈英森，李恩庆，刘正才．叶天士临证指南医案发挥[M]．广州：暨南大学出版社，2006：531．

[2] 周德生，陈新宇．临证指南医论释义[M]．太原：山西科学技术出版社，2011：251-254．