李云龙 王华 叶慧仪 梁亚力 钟克宣 杨耿华 刘发全

手术创伤应激反应是围术期凝血功能异常的重要诱因，是一种非特异性的防御反应，其结果为血液高凝，有导致术后深静脉血栓形成(DVT)，甚至肺栓塞的可能［1］。本研究着重观察三种麻醉方法对凝血功能的影响，探讨降低下肢骨关节手术围术期血液高凝状态的最佳麻醉方法。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选择2011年6月至2012年7月ASAⅠ-Ⅲ级90例下肢骨关节手术患者，男39例，女51例，年龄55～72岁，体重51～72 kg，排除肝肾功能异常、凝血系统疾病及术前已有血栓形成。随机分为腰硬联合麻醉组(CSEA组)、硬膜外麻醉组(EA组)和全麻组(GA组)，每组30例。

1.2 方法 三组患者均于术前30 min肌内注射阿托品0.5 mg，鲁米那0.1 g。入室后建立静脉通路、吸氧、监测ECG、BP、SpO2，快速输入复方氯化钠液8～10 ml/kg。CSEA组常规L2～3行腰硬联合穿刺，腰麻给予0.5%布比卡因6～15 mg，硬膜外置管0.5%罗哌卡因维持麻醉。EA组常规L2～3行连续硬膜外穿刺置管，0.5%罗哌卡因维持麻醉。CSEA组、EA组两组患者麻醉平面均控制在 T10以下;GA组以咪达唑仑 0.05 mg/kg、芬太尼 4 μg/kg、异丙酚 2 mg/kg，顺苯阿曲库铵0.15 mg/kg诱导下气管插管行机械通气。术中以异丙酚8 mg/(kg·h)、瑞芬太尼4 μg/(kg·h)持续泵注、间断静注顺苯阿曲库铵维持麻醉。

1.3 观察指标 分别于麻醉前(T0)、麻醉后6 h(T1)、术后24 h(T2)采静脉血行凝血酶原时间(PT)、活化部分凝血酶原时间(APTT)、凝血酶时间(TT)、纤维蛋白原(Fbg)等凝血功能检测，记录手术时间、出血量及输液、输血量。

1.4 统计学方法 统计学数据采用SPSS 13.0进行处理，计量数据以均数±标准差(±s)表示，组内比较行t检验，组间比较行方差分析。计数资料以χ2检验进行统计学处理，P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 一般情况 见表1。三组患者性别、年龄、体重、手术时间、出血量、输液、输血量组间比较差异无统计学意义(P＞0.05)。

表1 三组一般情况比较表(x ± s，n=30)

2.2 三组各凝血指标比较 三组组内比较PT、TT值T1、T2较麻醉前延长(P＜0.05);CSEA组、EA组组内比较APTT值T1、T2较麻醉前延长(P＜0.05)，GA组组内比较APTT值各时点较麻醉前麻醉前差异无统计学意义(P＞0.05);CSEA组、EA组组内比较Fbg值T1、T2较麻醉前降低(P＜0.05);GA组组内比较Fbg值各时点较麻醉前麻醉前无显著差异，无统计学意义(P＞0.05);上述各项指标麻醉后各时间点组间比较无显著差异，无统计学意义(P＞0.05)。详见表2。

表2 三组组内凝血指标比较表(x ± s，n=30)

2.3 三组术后并发症情况比较 CSEA组、EA组术后至出院未发现深静脉血栓形成，GA组经彩超确诊3例，均为股静脉血栓形成，患肢疼痛、无力、肿胀、压痛、和下肢水肿、浅静脉扩张等，所有发生DVT的患者经治疗后，缓解、吸收无后遗症。GA组DVT发生率明显高于CSEA组、EA组(P＜0.05)。

3 讨论

下肢骨科矫形手术后具有深静脉血栓形成(DVT)的高风险，其主要原因是围术期血液呈现高凝状态，并且这种高凝状态与深静脉血栓形成(DVT)呈显著相关性［1-4］。Virchow把DVT的原因归为血流缓慢、高凝状态和血管壁损伤［2，3］。近年来人们开始注意到麻醉可以影响深静脉血栓的形成，国内关于这方面的相关报道甚少，但已证实硬膜外麻醉较全身麻醉骨科大手术术后DVT发生率低，硬膜外麻醉使阻滞平面以下的血管扩张，下肢动脉和静脉血流排空率增加，预防血栓形成。而全麻则使下肢血流显著减少，有利于DVT形成［3］。硬膜外麻醉可以防止手术后的高凝状态［3，5，6］，可降低下肢手术围术期深静脉血栓的发生率［3，6］。

不同麻醉方法对凝血功能的影响也不同。多数学者认为全身麻醉与区域阻滞麻醉相比，有促进凝血的作用。全身麻醉对凝血的促进作用可能是由于气管插管时，存在显著的应激反应和儿茶酚胺释放增加，从而促进血小板的聚集，继而加速血液凝固。同时拔管、术后疼痛都会导致应激增加，促进凝血［5，7］。椎管内麻醉能抑制围术期血液高凝状态。其原因可能为［1］:(1)硬膜外麻醉能阻断交感神经，扩张血管，增加大血管血流，从而降低血液粘滞度［1，7］;(2)有研究发现，布比卡因可抑制内源性凝血途径［8］;(3)布比卡因可通过抑制血栓素信号通路，使花生四烯酸代谢障碍，阻断对血小板聚集有诱导作用的血栓素A2(TXA2)的产生，使血小板聚集受到抑制，而直接抑制血栓形成［9］;(4)硬膜外阻滞可以较完善的抑制应激反应和儿茶酚胺释放减少，从而抑制应激反应触发的凝血系统激活［10］。(5)局麻药的残余作用减轻了术后疼痛刺激，从而减轻了应激反应对凝血功能的影响［5］。腰硬联合麻醉较硬膜外麻醉具有更多优点:①局麻药直接作用于脊神经，镇痛、肌松完善，效果确切;②麻醉起效快、作用时间长;③腰麻与硬膜外麻醉优势互补，局麻药用量少，对呼吸循环功能影响小，麻醉副作用少;④安全舒适，患者及外科医生满意度高［1，9］。

我们的研究也提示腰硬联合麻醉、硬膜外麻醉有利于改善下肢手术围术期的高凝状态，降低下肢手术围术期深静脉血栓的发生率［1，9，11］。

综上所述，腰硬联合麻醉、硬膜外麻醉能有效的预防患者下肢手术围术期血液高凝状态，可减少围术期血栓性并发症的发生率［1，9］;腰硬联合麻醉是下肢骨关节手术首选的麻醉方法［1，9］。

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