薛涛

非脱垂子宫经阴道全切除术72例临床应用

薛涛

目的 探讨阴式子宫全切除术的临床效果。方法 选择2007年1月至2012年1月非脱垂子宫经阴道全切除术(TVH)72例为研究组与同期开展的腹式子宫全切除术(TAH)90例为对照组的临床效果进行回顾性对比分析。结果 术后下床活动时间、术后肛门排气、术后住院天数和伤口疼痛, 两组差异有统计学意义(P＜0.05), 手术时间、术后并发症、术中出血量、术后病率两者差异无统计学意义(P＞0.05)。结论 TVH较TAH手术时间短、术后胃肠功能恢复早、术后疼痛轻、术后住院天数减少,下床活动时间早, 术后病率及术中出血量、术后并发症无明显差异, 拓宽了子宫切除术的方式和适应证,对较大子宫(如孕12-14周), 瘢痕子宫也不是TVH的绝对禁忌证, 是一种较好微创手术。

非脱垂子宫；阴式子宫全切除术；腹式子宫全切除术

阴式子宫全切除术(TVH)目前已被临床广泛应用, 是国内外普遍采用“微创”技术, 受到日益关注。现将信阳市第四人民医院近5年来开展的非脱垂子宫阴式全切除术(TVH)72例和腹式子宫全切除术(TAH)90例患者临床资料对比分析如下：

1 资料与方法

1.1 一般资料 本院2007年1月至2012年1月行子宫全切除患者162例, 随机分为研究组72例行阴式子宫全切术(TVH), 年龄40～70岁, 平均47.5岁, 其中子宫肌瘤、功能失调性子宫出血、子宫子宫腺肌症、子宫上皮肉瘤样变, 合并卵巢囊肿12例, 其中有腹部手术史(瘢痕子宫)9例, 取同期常规腹式子宫全切除术(TAH)92例为对照组, 年龄38～65岁,平均43.6岁, 其中子宫肌瘤、腺肌瘤、功能性子宫出血、宫颈Ⅱ～Ⅲ原位癌, 合并附件病变18例, 其中有腹部手术史(如瘢痕子宫)30例, 两组均为术前B超检查了解子宫大小、活动度、宫颈情况并行阴道细胞学检查, 必要时诊刮术排除恶性癌变, 选择样本差异无显著性意义。疼痛分组按国际Ⅳ级分级法。

1.2 手术方式 采用腰硬联合麻醉或连续硬外麻醉, 取膀胱截位, 将两侧小阴唇外翻缝于皮肤上暴露术野, 纱布护肛门鼠钳夹宫颈前后唇而外拉至阴道口外, 子宫颈阴道交界处粘膜下间隙注入肾上腺素生理盐水(100 ml 0.9%生理盐水+0.2 mg肾上腺素)20 ml形成“水垫”, 环形切开宫颈阴道交界处粘膜, 紧贴宫颈钝性分离膀胱宫颈间隙、直肠宫颈间隙达前后反折腹膜处, 剪开前后腹膜用4号丝线牵引作标志,紧贴宫颈钳夹子宫主骶韧带, 子宫动静脉阔韧带切断10号丝线双重缝扎残端尾线保留, 同对侧打结, 减少盆腔牵拉痛。钳夹切断缝合子宫动静脉后, 采用固有韧带钩形钳并钩出子宫圆韧带及输卵管卵巢固有韧带, 在直视下钳夹切断缝扎残端尾线保留与对侧打结加固盆底。若有附件囊肿, 同时行囊肿剥离术, 需切除附件钳夹卵巢漏斗韧带输卵管及子宫圆韧带切断缝扎残端。如子宫体较大, 难以从阴道娩出, 则行对半剖开、去核、肌瘤剔除分块切碎、切除宫颈等一种或多种联合法缩小子宫体积后取出之。若有盆腔粘连, 尤如瘢痕子宫者, 如子宫前壁与膀胱粘连, 打开膀胱子宫的折腹膜困难时, 可先打开子宫直肠窝腹膜, 用手指指引, 分离粘连后打开子宫膀胱反折腹膜, 如子宫与直肠前壁粘连, 无法打开子宫直肠折腹膜时, 可先打开膀胱子宫的折腹膜外翻子宫后分离子宫后壁粘连, 再打开子宫直肠的折腹膜。若宫底与肠管粘连, 应在子宫缩小后将粘连拉下直视下沿子宫肌壁锐性剪开子宫浆膜层,将子宫浆膜层留在肠管以免负损伤。若有阴道前后壁膨出可并行修补术, I/0聚酯线(怡乔线)一并褥式荷包缝合腹膜及阴道前后壁残端。术后留置尿管3～5 d, 术毕阴道碘伏纱布块压迫止血, 术后24 h取出之。

1.3 统计学方法 采用χ2检验和检验 P＜0.05为差异显著，有统计学意义。

2 结果

2.1 研究组(TVH)72例中70例成功阴式子宫全切术, 有2例因粘连严重, 改为开腹手术(TAH), 合并附件手术12例,其中术后病率2例(2.8%), 无切口感染, 无膀胱、直肠、输尿管损伤病例。对照组(TAH)90例, 均成功手术, 合并附件手术18例, 其中有2例切口感染, 经抗生素换药治疗10天后愈合, 术后病率5例(5.6%), 无膀胱、直肠、输尿管损伤病例。两组手术时间、术中出血量、并发症、术后病率无显著性差异(P＞0.05),两组肛门排气、下床活动时间、术后住院天数、术后疼痛差异有统计学意义(P＜0.05), 具体情况如下表1。

2.2 术后不良反应 所有患者均术后2月随诊, TVH65例阴道残道愈合好, 2例阴道残端有间断血性分泌物, 予局部阴道上药奥硝唑栓剂3周后痊愈, 3例阴道残端可见线结息肉1～2个, 予剪除线结, 摘除息肉后1周愈合。TAH85例阴道残端愈合好, 1例阴道残端大出血行二次清创止血后1周愈合, 2例阴道残端1～3个息肉, 可见线结, 予摘除息肉剪除线结后1周愈合, 2例阴道残端血性分离物糜烂, 予局部上药奥硝唑栓剂, 云南白药2～3周后愈合。两组近期均无阴道脱垂者, 两组比较术后不良反应差异统计学著意义(P＞0.05)。

表1 两组术中术后情况比较

3 讨论

3.1 TVH优点 TAH腹部切口长, 伤口疼痛明显, 肠道干扰多, 术后恢复时间长, 肠粘连机会多。TVH是妇科手术而掀起向微创手术方向发展的项目之一, 完全避开腹壁损伤,利用女性自然生理通道, 其入路及操作局限在腹腔最低位置,术后康复快, 术后疼痛轻, 手术时间与TAH相当。如合并阴道前后壁脱垂或陈旧性会阴裂伤可同时完成。减小发生脏器损伤、肠粘连、肠梗阻并发证。目前已开展阴式子宫切除术、肌瘤剔除、附附手术等。子宫较大, 腹部手术史也可行阴式手术, 且不是TVH绝对禁忌证, 子宫体积<孕14周行TVH是安全可靠的, 但TVH有一定适应症和禁忌证, 术野小、手术难度大, 因此要求手术者术前必须严格掌握适应证和禁忌证, 手术者具有熟练的操作技术和很高责任心, 目前在无禁忌证下首选TVH术为宜。因此TVH目前已广泛应用是一种较安全的微创手术。

3.2 TVH手术操作要点 ①正确选择阴道粘膜切口, 切开前注入肾上腺生理盐水于阴道粘膜下形成“水垫”便于进入间隙, 减少出血, 宫颈与膀胱、直肠间隙处的阴道粘膜切口的选择对手术成功非常重要, 过低难进入间隙, 过上容易损伤膀胱和直肠。②顺利打开前后腹膜是手术的关键。③采用特殊的卵巢固有韧带钩形钳钩出子宫圆韧带, 卵巢固有韧带及输卵管无需从前或后翻子宫, 直视下钳夹处理, 避免附件过度牵拉致组织出血撕裂。④同时切除附件时注意避免损伤,或前后壁修补术注意缝合膀胱直肠筋膜深度避免损伤膀胱和直肠。⑤子宫较大时早期结扎血管是缩小宫体的先行条件,再行肌瘤挖除或剖成两半, 粉碎术一种或两种联合使子宫从阴道切除的关键。如瘢痕子宫行TVH术, 不可大力上推腹膜,处理子宫骶主韧带及血管再找准粘连处行锐性分离是关键。

3.3 TVH的适应证和禁忌证 由于TVH存在许多优点, 国内多家医院开展并进行了TVH的手术改良［1］。使得手术适应证随之拓宽。国外报道TVH达到了其子宫全切除术的50%～80%, 尤其体肥胖、高血压等内科合并症不能耐受开腹手术者是理想的术式［2］。由于减少子宫体积方法增多如宫体对半剖开、肌瘤剔除、碎解术、宫颈切除等, 使子宫体积<孕12周已非禁忌证, 如孕12周的子宫也能顺利通过阴道切除［3］。从本研究组72例TVH手术70例均成功, 子宫体大的手术时间和术中出血量无显著差异性, 由此可见子宫体积与手术时间及术中出血量并非正相关。但是子宫体积的增大的确使手术难度增大。子宫体积<孕12～14周, 重量<6000 g经TVH手术是安全的［4］。随着TVH技术的熟练, 非脱垂瘢痕子宫者不应作为绝对禁忌证, 如本研究组非脱垂瘢痕子宫9例, 术中盆腔有粘连分离膀胱子宫反折腹膜时难度大,使手术时间延长。因此操作时需手术技术熟练, 解剖层次清楚, 以防损伤脏器。术前反复检查确定子宫活动度差及盆腔粘连严重选择开腹手术(TAH)为宜。目前将严重的子宫内膜异位症、慢性炎症致盆腔广泛粘连, 阴道及生殖道炎症未治愈, 合并全身出血性疾病, 子宫恶性肿瘤、宫颈肿瘤, 伴较大的有粘连的附件包块(>6 cm)子宫过大超脐部或阴道过于狭窄, 无性生活史列为TVH禁忌证［5］。

3.4 术中并发症的原因及防治 TVH术野小, 操作困难, 较易发生膀胱直肠输尿管损伤及术后阴道出血, 原因：①术中暴露膀胱宫颈间隙时, 若层次不清或粘连时易造成, 切断主骶韧带前两侧膀胱宫颈间隙侧方游离不充分, 或不能辨清膀胱子宫反折腹膜, 盲目提起而切开, 若发生立即修补, 术后留置尿管长期开放>7～10d为宜。术后阴道残端出血, 由于缝合止血不牢靠或创面缝合处渗血和 阴道纱布填压不紧, 血管结扎不牢靠所致［6］。由此可见, TVH术要求手术者应具有熟练的技术,对子宫毗邻组织脏器的局部解剖有充分了解。另外, 还要注意下肘膝关节受压时间长, 腓总神经损伤, 术中谨慎操作以免邻近脏器损伤［6］。

［1］ 柳晓春、郭晓玲、谢庆煌.新式非脱垂子宫阴道切除术.中华妇产科杂志, 2000, 35(3):186-187.

［2］ 陈龙,柳晓春,谢庆煌.644例非脱垂大子宫阴道切除临床总结分析.实用妇产科杂志, 2004, 20(6):360-361.

［3］ 叶明,唐家龄.55例大子宫阴式子宫全切术体会.广东医学,2000, 21(11):945-946.

［4］ Hoffeman MS, Decesares, Kalster, et al.Abdominal, hysterectomy,Versus transraginal, moreellation。For theenlargeduterl a Amj obset Gyencd, 1994, 171(2):309-313.

［5］ 童莉,卢海明,韩宇,等.非脱垂子宫经阴道切除术的临床应用.实用妇产科杂志, 2005,(21)5：296.

［6］ 刘仙,刘冬萍,宣毅,等.非脱垂子宫经阴道切除术130例临床分析.实用妇产科等杂志, 2011, 21(11):836.

464100 信阳市第四人民医院