任振峰 刘後宾

膝关节镜下前交叉韧带损伤的解剖特点与临床效果分析

任振峰 刘後宾

目的 总结前交叉韧带损伤的解剖特点诊断方法, 探讨膝关节镜下治疗的临床效果, 比较两种不同移植材料的临床疗效。方法 选取2009年01月至2013年04月单纯前交叉韧带损伤患者62例,患者均行关节镜下重建手术, 按不同移植材料分为两组：自体骨-髌韧带-骨组(A组)32例；自体半腱肌腱股薄肌腱组(B组)30例。术后定期随访2年, 对Wemer髌股痛评分、肌力恢复程度、膝关节活动度、国际膝关节文献委员会评分、 Lysholm 评分等进行观察对比。结果 62例患者均未发生严重并发症。术后2年两组比较膝关节活动度、肌力恢复情况、Lysholm 膝关节评分、髌股痛评分、国际膝关节文献委员会评分差异无统计学意义(P＞0.O5)。 结论 前交叉韧带解剖结构复杂, 膝关节镜下前交叉韧带重建术后的疗效与移植材料的种类之间无明显关系。

膝关节；关节镜；前交叉韧带损伤；移植重建

前交叉韧带(ACL)是重要的维持膝关节正常功能和稳定性的结构, 在韧带中最易受到损伤, 对膝关节稳定性产生着一定影响［1］。膝关节前交叉韧带损伤在膝关节的韧带损伤中占有重要的地位, 其伤后不能自愈, 若不及时进行修复, 将会产生明显的关节不稳, 继发半月板和关节软骨的损伤退变,导致膝关节骨关节炎, 从而严重影响膝关节功能［2］。以往开放手术重建前交叉韧带已经基本被关节镜手术取代, 膝关节镜行下重建前交叉韧带可完全恢复关节的运动功能, 疗效满意［3］。目前采用自体重建材料主要有中1/3髌韧带、双股半腱肌腱半膜肌腱两种, 对两者的疗效说法不一。本文分别采用两种移植材料重建前交叉韧带, 比较分析两者的疗效。现将研究报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 本次研究选择的对象共62例, 患者均有程度不等的膝关节外伤史, 平均病程(17±13)d, 均经MRI诊断,并行关节镜手术治疗, 按不同移植材料分为两组：自体骨-髌韧带-骨组(A组)32例；自体双股半腱肌腱股薄肌腱组(B组)30例。一般资料：① A组:男20例, 女12例, 年龄17～43岁, 平均27岁。左膝20例, 右膝12例。损伤原因：运动损伤20例, 交通损伤12例。治疗时间：伤后1-27个月, 平均6.5个月。② B组:男17例, 女13例, 年龄16-45岁, 平均25岁。左膝19例, 右膝11例。损伤原因：运动损伤18例, 交通伤12例。治疗时间：伤后1～26个月, 平均6.2个月。两组资料的一般情况对比无显著性差异, (P＞0.05), 具有可比性。

1.2 手术方法 所有手术均采用德国ARTHREX公司生产的导向设备, 采用美国Unvatec公司的Kurosaka和Paramax界面螺钉固定胫骨和股骨骨道。术中常规行关节镜检查, 进一步明确病情, 切取移植材料, 髁间窝成形, 定位后建立股骨隧道和胫骨隧道。植入移植物并固定。固定在胫骨隧道中时, 将膝关节放置在屈曲20°～30°位置, 手术时间50～110 min,平均 85 min。

术后处理：术后弹力绷带包扎, 可调节支具固定在伸膝位, 2天后开始在床上行下肢肌肉等长收缩练习。术后6 d带支具下地活动。膝关节活动范围：前两周为0°-30°, 3～8周为0°-90°,12周屈伸范围应达到正常活动范围。3个月后开始慢跑训练, 休息时支具固定在伸膝位。6个月后开始变速跑步练习, 禁止剧烈活动。

1.3 主要观察指标 随访2年, 对关节活动度、肌力恢复程度、Lachman试验(移位大于3cm为阳性)、Pivot Shift试验(出现错动感为阳性)、Lysholm 评分(0-1O0分, 分数越高表示膝关节功能恢复越好)［4］、Werner髌股痛评分(0-55分,分数越低表示疼痛越严重)［5］、国际膝关节文献委员会评分(按膝关节病情的严重程度分为正常、接近正常、异常、严重异常四级)［6］进行观察对比。

1.4 统计学方法 采用SPSS 16.0软件进行统计分析, 计数资料以均数±标准差（x-±s）表示, 采用t检验, 计量资料的比较采用χ2检验, 术前、后自身对照采用方差分析。

2 结果

2.1 随访结果 随访2年, 62例患者均未发生移植物脱落、感染、髌骨骨折、关节内粘连、血管神经损伤、下肢深静脉血栓等并发症。

2.2 随访结束时各组患者的观察指标比较 ①关节活动度：两组患者患侧与健侧比较伸膝受限<3度的患者比例以及与健侧比较屈曲受限<5°的患者比例对比无显著性差异无统计学意义 (P＞0.05) , 这说明两组关节屈伸活动度无差别；②肌力恢复：全部患者股四头肌肌力恢复正常。两组术侧与健侧大腿周径差距比较差异无统计学意义(P＞0.05)；③Povit Shift试验与Lachman试验阴性两组间组比较无显著性差异(P＞0.05)。见表1。④髌股痛评分、⑤Lysholm膝关节评分、⑥国际膝关节文献委员会评分(关节活动水平正常或者接近正常)：两组间比较差异无统计学意义(P＞0.05)。见表 2。

表1 关节活动度、肌力恢复、关节试验对比［x-±s, n(%)］

表2 组间三种评分方法的对比［x-±s, n(%)］

3 讨论

ACL正常时以股骨外侧髁后侧面为起始部位, 向内、下、前走行, 并于胫骨髁间隆起前外侧面止。平均韧带长39 mm,宽11 mm, 厚3.8 mm, 包括前内侧束和后外侧束, 前者较细长,后者较短、粗, 膝关节任何部位, 前交叉韧带部分纤维均呈紧张状态保持, 以保障关节稳定。MRI检查正常ACL显示,各纤维束走向分明, 表现为斜行向后上的笔直连续的细带状影［7］。膝关节前交叉韧带是关节内的重要解剖结构, 在控制旋转、稳定关节、防止胫骨在股骨上前后过度滑动、制止膝关节过伸过屈等方面发挥着重要的功能。

ACL损伤患者采用MRI影像诊断, 其直接征象发挥着重要作用, 具体包括ACL走行表现异常、连续性丧失、韧带增粗、信号增高、缺失等。间接征象内容主要包括后交叉韧带指数、后交叉韧带角、半月板后移征、胫骨前移、对吻性骨挫伤等。详细分析如下, 直接征象：患者ACL损伤后, 以韧带形态异常为最直观的临床表现, 且信号也呈异常状, 可达95%以上的准确性。韧带走行异常、信号增高、韧带连续性丧失具有较高敏感性, 提示ACL损伤中有较高的发生几率, 而韧带缺失及韧带增粗敏感性较高, 表明有较低的出现几率。但各项均具有较高特异性。间接征象：为有效辅助诊断的手段, 胫骨前移、后交叉韧带角、后交叉韧带指数、Blumensaat角具有高度敏感性, 提示在ACL损伤中有较高的发生几率, 而对吻性骨挫伤、半月板后移征敏感性相对较,表明ACL损伤中有较低的损伤几率［8］。

由于前交叉韧带断裂不能自行修复, 临床上需要进行前叉韧带重建。目前临床上应用的自体前交叉韧带的重建材料有中1/3髌韧带和半腱肌和股薄肌肌腱, 各有优缺点。自体中1/3髌韧带移植是当前前叉韧带重建的金标准［9］, 它的优点是初张力大, 固定牢固, 可早期进行康复训练,恢复快；但供区并发症较多, 如髌股关节疼痛、股四头肌肌力减弱、髌骨骨折、髌腱炎等。自体半腱肌和股薄肌肌腱移植具有切口小、创伤小、供区的并发症少等优点；其缺点是初张力不够、愈合时间长、术后的稳定性差, 常需要长时间外固定, 容易导致关节粘连, 对术后康复不利［10］。

本文研究的结果与目前大多数文献的报道类同。本文结果表明, 临床疗效与自体移植材料的种类无明显相关性。作者认为前交叉韧带重建的临床疗效主要与术前准备、术中定位、固定界面、移植材料的力学特性、术后康复和韧带的本体感觉相关［11］。

在韧带重建后关节功能的评价中, 膝关节活动度是最基本的要求, 临床常见膝关节术后伸直迟滞, 可引起膑股关节疼痛、伸膝无力等症状, 对关节功能影响较大。作者的体会：膝关节术前必须完全伸直；术中注意髁间窝适当成形；胫骨骨道紧邻后叉韧带的止点；移植物与髁间窝无碰撞并预张力要适中；术后膝关节完全伸直, 立即负重, 支具固定完全伸直位10～12周。

膝关节的稳定性是前叉韧带重建是否成功的标志。本文研究结果显示两种移植材料在膝关节稳定性方面无明显差异。作者认为膝关节松弛的主要原因可能是骨隧道位置不正确, 重建的韧带不是解剖位置, 股骨侧钻孔位置过于靠前；其次过度的康复锻炼和再损伤导致移植材料本身未能韧带样变从而导致重建失败。

本研究采用膝关节功能评分系统进行评价对比, 结果显示两组之间无明显差异。现代研究表明, 前交叉韧带断裂重建术后, 患者的满意度和膝关节功能评分与韧带的本体感觉关系密切［12］。甚至有学者认为, 运动恢复的程度主要影响因素为韧带本体感觉的恢复而不是韧带本身张力。在重建时,我们必须意识到前交叉韧带是一种有活性的组织。虽然韧带重建可以恢复机械完整性, 但如果本体感觉不能恢复, 就会出现术后功能不佳的问题。本研究所有患者均进行了本体感觉康复锻炼, 患者的关节功能评分和满意度都有明显提高。

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Anatomical Characteristics and Clinical Effects of Arthroscopic Anterior Cruciate Ligament Injury

Ren Zhenfeng1, Liu Houbin2
1.Jining Medical University Foundation Institute Laboratory of anatomy.2.Department of Framma surgery.Jining First People's Hospital.Jining 272000, China

Objective To summarize the anatomical characteristics and diagnostic Methods of anterior cruciate ligament injury, and to explore the clinical effects of arthroscopic treatment, and compare clinical efficacy of the two different graft material.Methods From January 2009 to April 2013, 62 cases with the simple anterior cruciate ligament injury all underwent arthroscopic reconstructive surgery, who were divided into two groups according to graft material: Autologous bone - patellar tendon - bone group (A) 32 cases ; Semitendinosus tendon gracilis tendon group (B) 30 cases.Regular follow-up after 2 years, the Wemer patellofemoral pain rating,degree of muscle recovery, knee activity, International Knee Documentation Committee score, Lysholm score were observed and compared.Results 62 patients had no serious complications.2 years later, the knee activity,muscle strength recovery, Lysholm knee score, patellofemoral pain score, International Knee Documentation Committee score of the two groups had no significant difference (P＞ 0.05).Conclusion Anterior cruciate has ligament complex anatomical structure, there is no obvious relationship between the types of anterior cruciate ligament reconstruction with grafting material effect of postoperative knee under arthroscopy.

Knee; Arthroscopy; Anterior cruciate ligament; Reconstruction

272000 济宁医学院基础学院解剖实验室(任振峰);济宁市第一人民医院创伤外科(刘後宾)