张保军

舒芬太尼联合地佐辛对老年全麻手术患者胰岛素抵抗和hs-CRP的影响

张保军

目的 探讨舒芬太尼联合地佐辛对老年全麻手术患者胰岛素抵抗和超敏C反应蛋白(hs-CRP)的影响。方法 80例老年全麻手术患者随机分为两组, 观察组40例, 对照组40例, 对照组给予盐酸昂丹司琼0.2 mg/kg + 舒芬太尼2.5 g/kg镇痛泵, 观察组给予盐酸昂丹司琼0.2 mg/kg+舒芬太尼1.5 g/kg+地佐辛0.2 mg/kg镇痛泵。测定胰岛素抵抗指数和血清hs-CRP。结果 两组患者术后2 h, 12 h, 24 h的VAS和Ramsay相当(P＞0.05)。两组在术后胰岛素抵抗与hs-CRP均有明显升高, 但对照组比观察组升高更明显(P＜0.05)。结论 舒芬太尼联合地佐辛可以明显减轻老年全麻手术患者胰岛素抵抗和hs-CRP。

舒芬太尼；地佐辛；老人；胰岛素抵抗；超敏C反应蛋白

全麻气管插管手术时可引起患者强烈的插管应激反应,增加机体交感神经系统和交感肾上腺素系统活性, 升高血压、增加心动过速和脑电双频谱指数[1,2], 这使患者的心、脑血管意外的发生往往会增加。目前反映机体应激反应的常用指标是血清hs-CRP和胰岛素抵抗。但用一种麻醉药物副作用较大, 患者应激反应强烈, 现在已提倡联合用药。本研究主要观察采用舒芬太尼联合地佐辛全麻老年患者, 患者胰岛素抵抗和hs-CRP的变化。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选择2008年6月至2013年2月择期腹部手术患者80例作为研究对象, 患者均为美国麻醉医师协会(american society of anesthesiology, ASA)I或Ⅱ级, 按照数字表法随机分为两组, 观察组40例, 其中男27例, 女13例, 年龄61-82岁, 平均年龄(69.3±9.3)岁；对照组40例, 其中男25例, 女15例, 年龄61-80岁, 平均年龄(68.4±9.1)岁。排除标准：胆囊及胆总管手术患者；糖尿病患者；近期有急性感染者；近期麻醉镇痛药物使用史者；酒精滥用史、吸毒史及；药物过敏者；术前肝肾功能明显异常；哮喘病、精神病史者。本研究中患者均签署知情同意书。两组患者性别、年龄、病情等比较差异无统计学意义(P＞0.05), 具有可比性。

1.2 麻醉方式 两组均术前常规禁饮、禁食, 在静吸复合全身麻醉下完成手术。常规监测血压(NIBP)、心率(HR)、脉搏血氧饱和度(SpO2)、心电图(ECG)。盐酸戊乙奎醚lmg麻醉前30 min肌肉注射, 入室后静脉开放通道, 用咪达唑仑0.05 mg/kg、维库溴安0.15 mg/kg、芬太尼2-4 μg/kg、异丙酚1.5～2 mg/kg进行麻醉诱导, 气管插管再肌肉松弛满意后进行, 在接麻醉机给予氧浓度100%吸入机械通气, 呼吸频率12次/分,吸呼比为1：2, 潮气量8～10 ml/kg, 术中给予2 L/min氧流量,2%～3.5%七氟醚持续吸入维持麻醉, 同时按需给予芬太尼,间断静脉注射维库溴安维持肌肉松弛。肌肉松弛药手术结束前40 min停用, 七氟醚结束前5 min停止吸入, 待患者潮气量满意, 自主呼吸恢复, 意识、咳嗽、吞咽反射恢复后拔除气管导管, 给予配置液10 ml作为各组预注的术后镇痛负荷量, 接镇痛泵行PCIA。对照组给予盐酸昂丹司琼0.2 mg/kg +舒芬太尼2.5 g/kg+NS至100 ml, 观察组给予盐酸昂丹司琼0.2 mg/kg+舒芬太尼1.5 g/kg+地佐辛0.2 mg/kg+ NS至100 ml。PCIA剂量每次0.5 ml, 锁定时间为l5 min, 镇痛泵(河南新乡驼人医疗器械厂生产)泵速2 ml/h。

1.3 胰岛素抵抗和血清hs-CRP的测定 清晨空腹抽取静脉3 ml, 静置30 min, 以2000 r/min离心15 min分离血浆, 将其吸取后放入Ependoff管中, 置于-20℃冰箱保存备检采用生化仪测定FPG(空腹血糖), 放免法测定血胰岛素(Fins), 稳态模式评估法计算胰岛素抵抗指数H0MA—IR=FPG×Fins/22.5。采用免疫比浊法测定血清hs-CRP。

1.4 镇静、镇痛评分 镇静状态采用Ramsay评分：1分为烦躁不安；2分为安静合作；3分为嗜睡, 声音含糊, 但对指令反应敏捷；4分为睡眠状态但可唤醒；5分为对呼叫反应迟钝；6分为深睡或麻醉状态, 呼唤无反应。镇痛评分：采用视觉模拟(VAS)评分, 0分为无痛, 1O分为剧痛, VAS评分大于6分给镇痛药。

1.5 统计学方法 采用SPSS 11.5统计软件对所有实验数据进行整理与分析, 计数资料的比较采用卡方检验, 计量资料进行正态性检验, 正态分布的数据用均数±标准差(x-±s)表示, 偏态分布数据比较前经变量转换为正态, 用中位数与四分位数间距表示, 两样本均数比较的t检验采用成组设计。检验水准定为α=0.05, P＜0.05差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组镇痛、镇静的比较 经比较, 两组患者术后2 h,12 h,24 h的VAS和Ramsay相当(P＞0.05), 见表1。

2.3 两组患者IR和血清hs-CRP的比较 经比较, 两组在术后胰岛素抵抗与hs-CRP均有明显升高, 但对照组比观察组升高更明显(P＜0.05), 见表2。

表1 两组镇痛、镇静评分的比较(-x±s)

表2 两组患者IR和血清hs-CRP的比较(x-±s)

3 讨论

随着麻醉学的不断发展, 术中麻醉已经不仅仅限于患者疼痛的减轻, 应尽可能在用药方面更有利于患者的术后恢复。过去的麻醉中常使用芬太尼, 芬太尼属μ阿片受体激动药, 使肾上腺素分泌受到抑制, 迷走神经张力增加, 抑制代谢和应激反应的作用。而舒芬太尼与芬太尼相比是新型的μ阿片受体激动药, 有更高的μ受体选择性, μ受体具有μ1和μ2两种亚型, 镇痛作用通过激动μ1受体产生, 呼吸抑制通过激动μ2受体产生, 而较芬太尼, 舒芬太尼与μ1受体结合有更好的选择性, 所以舒芬太尼抑制压力反射的效果在等效剂量的情况下明显优于芬太尼［3］, 有研究发现［4］, 与受体的亲和力舒芬太尼是芬太尼的12～27倍, 镇痛作用是芬太尼的7～10倍, 作用持续时间为其2倍, 故舒芬太尼镇痛作用长于芬太尼, 同时舒芬太尼具有呼吸抑制轻等优点[5,6]。但是由于由于其仍具有一定的呼吸抑制作用, 对于老年患者手术应酌情减少舒芬太尼的用量。地佐辛是苯吗啡烷类衍生物, 是一种新型的镇痛药物, 镇痛效果强, 镇痛作用主要通过激动K、μ受体产生, 半衰期长、清除慢, 迅速在人体内吸收、分布,表观分布容积大, 对μ受体具有激动和拮抗双重作用, 但典型的μ受体依赖不会产生, 药物依赖及滥用倾向低, 胃肠道反应少, 呼吸抑制作用小, 安全性和耐受性高, 且对δ阿片受体活性地佐辛极弱, 烦躁焦虑感不会产生［7］。大量研究[8,9]表明, 较传统阿片类镇痛药, 地佐辛产生的身体依赖性及精神依赖性均低, 并且联合使用舒芬太尼可以减少其用量, 手术过程更加安全, 但是地佐辛作为术后镇痛单独使用用量较大, 易出现头晕嗜睡等症状［10］。本研究显示, 两组患者术后2 h,12 h, 24 h的VAS和Ramsay相当(P＞0.05), 因此, 两组的麻醉效果相当。

虽然现代手术技术已经有了很大的改进, 胰岛素抵抗和应激反应仍不可避免的存在。胰岛素抵抗是指胰岛素的外周靶组织对内源性或外源性胰岛素的敏感性和反应性降低, 导致生理剂量的胰岛素产生低于正常的生理效应。胰岛素抵抗是机体对胰岛素任何生理功能反应受损的现象, 手术刺激强度和时间长短及麻醉时间长短及麻醉中用药均影响围手术期应激性胰岛素抵抗的严重程度和持续时间［11］。有关外科胰岛素抵抗的机制, 主要有以下几种推断:①胰岛素受体下调节②循环中对抗胰岛素的物质增多③胰岛素受体后缺陷等。由于胰岛素抵抗的存在, 使高血糖状态存在于患者手术后,降低了外周组织细胞对葡萄糖利用, 对机体高血糖可造成诸多不利影响, 如感染机率增加, 损害中性粒细胞和巨噬细胞功能、破坏黏膜和皮肤胰岛素依赖性屏障的营养作用, 细菌易位和感染从而易于发生, 红细胞生成受到影响, 潜在的溶血作用导致贫血, 引起神经轴突功能障碍和退化等, 创伤修复受到影响［12］。

综上所述, 胰岛素抵抗严重时产生各种负面影响, 创伤后高代谢期的能量供应受到影响, 显著降低机体抗感染、抗休克能力, 伤口愈合受到影响［13］。CRP是一种急性期蛋白,研究表明, CRP有激活补体及增加白细胞的吞噬作用, 还可活化淋巴细胞、巨噬细胞及单核细胞, 参与损伤和感染的应答, 其被认为炎症标志物, 可作为反映体内炎症活动或组织损伤的客观指标, 与机体的炎症反应程度呈正相关。常规CRP检测并不能准确反映低水平CRP的浓度变化。近年来,更低、更精确的CRP浓度采用高敏感的临床检测技术能够检测出来, 即高敏C反应蛋白(hs-CRP), 检测水平为0.1～10 mg/L。本研究显示, 两组在术后胰岛素抵抗与hs-CRP均有明显升高, 但对照组比观察组升高更明显(P＜0.05), 提示可能观察组联合用药减少了单纯用药的呼吸抑制作用, 患者的应激程度较轻。

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Sufentanil plus dezocine on insulin resistance and hs-CRP for anesthesia in elderly surgical patients

Zhang baojun
The Department of Anesthesiology, Xinxiang Central Hospital,xinxiang,453000,China

Objective To study sufentanil plus dezocine on insulin resistance and high-sensitivity C-reactive protein(hs-CRP) for anesthesia in elderly surgical patients.Methods 80 elderly patients with surgery under general anesthesia were randomly divided into two groups, the observation group(n=40 cases) and the control group(n=40 cases).Control group

ondansetron hydrochloride Joan 0.2 mg/kg + sufentanil 2.5 g/kg through analgesia pump, observation group were given ondansetron hydrochloride 0.2 mg/kg + sufentanil 1.5 g/kg+ dezocine the 0.2mg/kg through analgesia pump.Serum insulin resistance index and hs-CRP were determinated.Results Patients in both groups VAS and Ramsay after 2h, 12h, 24h were equivalent (P＞0.05).The two groups in postoperative insulin resistance and hs-CRP were significantly higher, but the control group increased more significantly than in the observation group (P＜0.05).Conclusion Sufentanil plus dezocine can significantly decrease serum insulin resistance and hs-CRP for anesthesia in elderly surgical patients.

Sufentanil; Dezocine; Elderly; Insulin resistance;Hs-CRP

453000 河南省新乡市中心医院麻醉科