赵琛 蔡琴

全麻联合硬膜外麻醉用于高血压患者腹腔镜胆囊切除术的临床观察

赵琛 蔡琴

目的 观察全麻联合硬膜外麻醉用于高血压患者腹腔镜胆囊切除术(LC)的麻醉效果。方法 80例高血压1-2期(LC)患者, 随机分成对照组(单纯全麻组)和观察组(全麻联合硬膜外组), 每组40例。记录全麻诱导前即刻(T0), 插管后即刻(T1), 气腹后10min(T2), 拔管前即刻(T3)的收缩压(SBP),舒张压(DBP),心率(HR), 全麻药维持用量, 拔管时间, 苏醒期烦躁例数。结果 与对照组比较, 观察组T1,T2,T3的SBP,DBP,HR明显降低, P＜0.05。全麻药维持用量, 拔管时间, 苏醒期烦躁例数, 观察组明显低于对照组, P＜0.05。结论 全麻联合硬膜外麻醉用于LC能够维持高血压患者的血流动力学稳定, 缩短患者苏醒时间, 减少术后烦躁, 临床上值得进一步推广。

全麻联合硬膜外麻醉；高血压；腹腔镜胆囊切除术

内镜手术较传统的直视下手术而言, 有创伤小, 对机体内环境干扰轻, 手术并发症和死亡率低, 住院时间短和节省医疗费用等优点。但是LC对呼吸和循环生理影响较大, CO2气腹和体位改变带来的影响使其麻醉处理有特殊之处, 因此应选择合适的麻醉方法［1］。以往LC大多是在全麻下完成,术中人工气腹的建立会对患者的生理功能造成不利影响, 高血压患者尤甚。本文将全麻联合硬膜外麻醉及单纯全麻用于高血压LC患者并做比较分析, 现将结果报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 临床选择2012年1月至2013年1月择期行LC, 高血压1～2期患者80例, 男48例, 女32例; 48～82岁,平均50岁；体重53～85 kg, 平均74 kg。将患者随机分成对照组(单纯全麻组)和观察组(全麻复合硬膜外组), 每组40例。所有患者术前经降压治疗, 血压控制在150/90 mmHg以下。

1.2 麻醉方法 患者术前禁食, 禁饮12 h, 术前30 min肌注阿托品0.5 mg, 苯巴比妥那0.1 g。观察组先行硬膜外麻醉,患者取左侧卧位, T8～9椎间隙穿刺, 成功后置管并妥善固定。经硬膜外导管注入1.5%利多卡因实验量4 ml, 平面确定后全麻诱导, 咪唑安定0.05 mg/kg, 芬太尼3-4 μg/kg, 依托咪酯0.2 mg/mg, 维库溴铵0.1 mg/kg, 诱导后气管插管, 待血压稳定硬膜外注入1%利多卡因和0.5%罗哌卡因混合液5～8 ml。麻醉维持以微量泵泵注丙泊酚50-60 μg/(kg·min), 瑞芬太尼0.1～0.2 μg/（kg·min）, 间断注射维库溴铵。对照组全麻诱导和维持同观察组。手术结束后, 立即停止微量泵, 待患者清醒, 吸净呼吸道分泌物, 拔除气管导管。术中连续监测SBP,DBP,HR,心电图, 脉搏氧饱和度。 记录T0,T1,T2,T3的SBP,DBP,HR, 全麻药维持用量, 拔管时间, 苏醒期烦躁例数。

1.3 统计学方法 所得数据均使用SPSS13.0软件统计包进行处理, 计量资料以(x-±s)表示,组间比较采用t检验, 计数资料比较采用χ2检验。P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

与对照组比较, 观察组在T1, T2, T3的SBP,DBP,HR明显降低, P＜0.05。见表1。全麻药维持用量, 拔管时间, 苏醒期烦躁例数, 观察组明显低于对照组, P＜0.05 。见表2。

表1 不同时间点SBP DBP HR的变化(x-±s)

表2 拔管时间、苏醒期烦躁例数、全麻药维持用量的比较(x-±s,n)

3 讨论

高血压患者术前虽经过有效的降压治疗, 尽可能将血压控制在正常范围内, 但是行择期LC仍有一定的顾虑。对于老年腹腔镜胆囊切除术的麻醉原则必须快速, 短效, 安全,能解除人工气腹的不适, 手术麻醉后能尽早恢复其正常活动,同时又要控制CO2气腹带来的一系列生理紊乱［2］。这种生理紊乱是手术及麻醉引起的伤害性刺激激活交感神经系统及下丘脑一垂体一肾上腺素轴而产生的一系列神经内分泌反应。LC中麻醉所遇到的主要问题是人工气腹和特殊体位对患者的病理, 生理造成的干扰, 常使麻醉处理复杂化。LC麻醉操作的刺激和二氧化碳人工气腹的建立会引起显著的应激反应LC引起的应激反应主要有以下两个方面, 一方面当CO2注入腹腔后, 腹内高压压迫下腔静脉和腹腔内脏器, 回心血量下降, 导致严重的心血管功能失调 , 增高的腹内压还可引起膈肌上升, 呼吸运动受限, 而肺活量及肺顺应性降低, 因此容易出现较为严重的高碳酸血症, 症状上表现为心排血量减少, 高血压, 体循环、肺循环血管张力增加。另外气腹时外周血管阻力也明显增高, 心排血量下降会引起交感神经兴奋,从而增加外周阻力。另一方面, 气腹可引起机体某些神经递质分泌异常增加, 如儿茶酚胺、血管加压素、肾素-血管紧张素。这些递质可引起患者血压严重升高和心率显著增快。加之老年患者的心、肺、脑等重要脏器功能减退, 对应激变化耐受性进一步降低, 所以高血压患者LC麻醉存在较大的风险。以往LC多采用单纯全麻, 而单纯全麻时交感神经-肾上腺髓质系统反应难以有效抑制, 全麻气管插管, 围拔管期, 由于机械刺激咽喉部和气管的神经末梢［3］, 加上手术刺激都可引起交感神经-肾上腺髓质系统的兴奋, 儿茶酚胺分泌明显增加, 心率加快, 血压升高, 而且麻醉药用量大, 容易造成术后苏醒延迟。硬膜外阻滞是一种不完善的麻醉, 故阻滞不全需辅助静脉用药, 对呼吸、循环干扰大, 增加麻醉风险和管理难度［4,5］。有关学者认为, 全麻复合硬膜外阻滞是高危患者围手术期较有效的麻醉方法［6］。与单纯全麻相比,气腹后去甲肾上腺素, 肾上腺素水平不增高, 因为硬膜外阻滞了交感神经末梢, 使肾上腺素释放减少。总之, 全麻复合硬膜外麻醉应用于高血压患者LC, 能够维持高血压患者的血流动力学稳定, 缩短患者苏醒时间, 减少术后烦躁, 是较为理想的麻醉方法, 值得在临床上进一步推广应用。

［1］ 杨川, 张友才, 陈茜等高龄患者腹腔镜胆囊切除术不同麻醉方法的比较.四川医学, 2009, 30(1):55-57.

［2］ 卢政斌,孙红.腹腔镜胆囊切除术麻醉处理体会.中国实用医药, 2012, 7(19):137.

［3］ 全麻复合硬膜外阻滞用于老年胸科手术.临床麻醉学杂志,2008,24(12):1074-1075.

［4］ 苗秀娟.全麻复合硬膜外阻滞在腹腔镜全子宫切除术中的应用.临床麻醉学杂志,2009,25(6):502-503.

［5］ 龙华,黄锦益, 吴日阡等.罗哌卡因腰一硬联合麻醉在直肠癌根治术的应用.临床麻醉学杂志,2008,24(8):735-736.

［6］ 徐明清.全麻复合硬膜外麻醉与单纯全麻用于乳腺癌手术的比较.实用临床医药杂志,2009,13(4):98-99.

The clinical observation of general intravenous anesthesia combined with epidural anesthesia in laparoscopic cholecystectom

ZHAO Chen,CAI Qin.
Department of Anesthesiology Zhengzhou Hospital of TCM,zhengzhou 450007.China

Objective To observe the intravenous anesthesia combined with epidural anesthesia in laparoscopic cholecystectomy(LC) in patients with hypertension. Methods 80 cases of high blood pressure 1～2 patients under LC were divided into the control group(simple intravenous anesthesia) and the observation group(general intravenous anesthesia combined with epidural anesthesia),40cases in each group.The systolic blood pressure(SBP),the diastolic blood pressure(DBP),and the heart rate(HR) in the immediate time of preanesthesia and pro-intubation, the tenth minute in aeroperitoneum after drawing tube, the maintained dosage of anesthetics, extubation time and fidgety cases in awakening period were recorded.Result Compared with the control group, SBP, DBP,HR of the observation group at T1,T2,T3 decreased significantly(P＜0.05). Conclusions The intravenous anesthesia combined with epidural anesthesia in LC can maintain the hemodynamics stability of hypertension patients, shorten patients revived time and reduce the agitation after operations, deserved further promotion in clinical application.

Intravenous anesthesia combined with epidural anesthesia; Hypertension；Laparoscopic cholecystectomy

450007 郑州市中医院麻醉科

E-imal：zhaochen1975@126.com