谢和均，李 珍

(中国人民大学公共管理学院社会保障研究所，北京100072)

一、美国医疗保险改革的缘由

美国的医疗保险模式是典型的由私人商业保险主导的，辅以适当政府补助的体系。除了针对老人、残障及遗属等弱势群体的医疗保险计划(Medicare)和医疗照顾(Medicaid)，大部分低收入群体是没有医疗保障的。因为所有的医疗保障都需要雇主向私人企业购买，这对于那些非正规就业或者失业的群体来说就是很大的支出负担。2009年1月20日，奥巴马就任总统后首先对美国的医疗体系开刀。在全球金融危机背景下，奥巴马面临的突出问题就是如何在经济增长低迷的情况下削减预算赤字，而美国的医疗成本确实效率糟糕。根据美国医疗保险和医疗照顾中心(CMS)的统计资料显示:美国医疗保健支出2009年为2.5万亿美元，2007年为2.7万亿美元，2006年为2.1万亿美元，从1995—2009年期间，美国医疗保险支出占国内生产总值比重一直在13%以上，高出OECE平均水平7个百分点。［1］联邦医疗保险信托基金理事会的报告显示，为Medicare融资的HI基金到2019年就将面临枯竭。HI负责的Medicare支出2011年占到美国国内生产总值得的 3.67% 。［2］

这么高的医疗保健支出理应对美国国民的医疗保健照顾得很好，但美国医疗系统效率却非常低下，在可及性和公平性方面广受诟病。据哈佛大学卫生经济学专家大卫·M·卡特勒(David M.Cutler)的研究，1960年65岁以上的美国人在他们余生中花在医疗上的费用排除通货膨胀后是11 495美元，到2000年这一数字跃升为147 054美元，费用增长了11倍，但是实际预期寿命却只延长了1.7年。［3］学者菲利普·郎曼认为，随着时代进步，所有大额消费费用与个人劳动时间价值之比都递减，而医疗消费例外。1964年，年人均医疗消费197美元，只需要工作78小时就可以支付一年的医疗费用;而到2004年，在行业生产效率提高的前提下，工人要工作390小时才能负担起6 200美元的医疗费用，到2054年，国民要工作2 970小时才能供得起医疗费用。［4］

应该说美国医疗系统的低效率是有目共睹的，但是改革医疗系统却是是一个非常难啃的骨头，因为改革意味着利益格局的调整及预算资源投放的重置。美国政治领袖也想对医疗系统进行改革，但是最后都不了了之，最近的一次失败是克林顿医疗改革计划。当时克林顿提出了“为每一个美国人提供医疗保险”并任命第一夫人希拉里负责领导全国医疗保健改革。但是，克林顿的医疗改革计划遭到各方反对，除了自由党和工会支持他的医疗保险计划以外，大部分政治力量和利益集团都反对计划的实施，最终导致计划在1994年未能通过国会的审核而陷于失败。

表1 美国历任总统的医改措施及结果(1912—2010)

应该说，奥巴马深谙改革的艰难，但医疗改革本来就是他竞选战略的亮点。在竞选的时候，他就提出了:对已经享受医疗保险的人不做任何改变，只针对那些没有医疗保险或者对制度不满意的人作出调整，也就是说，如果你已经有了医疗保险，那么你的保险费率应该降低而服务改进、成本下降;如果还没有医疗保险，那么通过新的医疗改革，你将享受到医疗保障。这是奥巴马竞选纲领的重要内容，听起来是一个非常具有诱惑力的“帕累托”改进方案，但为什么法案还是经过了长达17个反复协商、两次修改而差点无法通过呢?这是因为改革动了一部分利益集团的奶酪。

二、美国医疗保险改革的预算视角

从表面上看，改革低效率的医疗保险体系，为全体美国人提供全民医疗保障，是本次医疗保险改革的纲领和口号。但从本质上看，昂贵的医疗体系消耗了庞大的预算资源才是改革的真正原因。财政预算，是美国所有政策选择的基础和出发点。否则，白宫管理与预算办公室不可能在《医疗法案》通过，迫切地发布评估公告:“《医改法案》在生效后的第一个10年内有望使美国政府预算赤字减少大约1 380亿美元，在第二个10年内减少约1.2万亿美元。”［5］金融危机以后，随着美国经济的衰退，预算赤字连年增长。2008年预算赤字为4 500亿美元，接近上年的两倍，占当年GDP比重的3.2%;2009年14 700亿美元，占当年GDP比重的9.9%;2010年13 000亿美元，占当年GDP比重的9.1%。2009年HI基金收入2 110.2亿美元，而支出则达2 380亿美元，超支26.8亿美元，整个OASDI超支2 020.4亿美元，政府对HI和OASDI分别转移补贴了170.7亿和3 330.1亿美元。［6］根据美国审计总署(GAO)的数据，2040 年将债务GDP比会翻一番，预计2060年会再翻一番，到2080年将会达到600%。预计2080年，仅仅社会保险、医疗保险和医疗补助就会超过GDP的20%，这个水平已经接近历史上联邦政府的平均税率了。可以这样说，以社会保障为主要内容的强制性支出项目将拿走政府所有的利润收入，这是一条财政不可持续的道路。［7］

一般情况下，预算赤字规模应该等于债务利息支付规模，从而使每年的债务增长等于债务的融资成本。所以，债务增长率等于利率。如果利率高于GDP增长率，债务增长就超过了GDP增长，国债占GDP的比例就上升。国际公认的安全警戒线是债务占GDP的60%，如果超过这一安全警戒线，要么牺牲经济增长，要么通过通货膨胀牺牲民众福利。截至2008年底，美国财政赤字占比在69.4%，［8］已经超过了安全警戒线，这意味着美国更多的存款和收入是用来购买国债及支付利息，较少的部分用在了生产力提升和生产资料改进上，这必然导致更低的产出和收入，如果用来偿还利息的边际税率进一步提高，那么储蓄和生产的动力都会降低，这又会危害到美国经济增长及财政的可持续性，因此从财政预算的角度来看，美国必须得削减赤字:要么增税要么减支。既要增税还要减支，那就非改革医疗保险体系了。

(一)针对预算选择的基本政治语境

按照前文的界定，医疗保险支出可以归入社会保障预算支出的重要内容，属于法定支出范畴。法定支出不同于其他日常支出和债务支出，其支出的规模、范围和标准是按照法律授权规定，年度预算是无法对其有所决议的。如果要对法定支出的资源作重新分配，从公共选择的角度上说，这涉及立宪和基本法律制度的选择，必然涉及较大规模的利益调整，因此，这样的改革必然备受争论。

首先，美国是两党政治，其共和党和民主党代表了不同的利益阶层，有迥然不同的利益价值及政治意识。削减预算支出的核心——增税，从来都不是共和党愿意看到的，因为这动摇了共和党对政府与市场关系的传统判断，政府职能边界的扩展意味着市场自由的侵蚀。以博纳为代表的共和党方案从中产阶级和富人的角度，提出:对于中小企业来说，提高税收就等于扼杀工作岗位。而民主党长期以来代表的是中下层老百姓的利益要求，一方面要通过改革医疗体系给予4 700多万弱势群体以医疗保障，一方面又不想让这些人来买单，一种办法就是削减国防、科技等，同时通过对富人增税来实现为经济刺激计划和医疗保险计划买单，这是让共和党难以接受的。共和党反对改革的另一层政治考虑也是想阻碍民主党总统的施政计划，使他在中期国会选举之前一事无成，为共和党重新夺回两院主导权提供喘息机会。

其次，美国医疗改革涉及了太多的利益主体和利益集团。从利益的角度看，改革肯定会重新调整医师协会、保险公司等商业组织的利益边界和范围，必然引起这些组织和个体的意见反弹。从价值的角度来看，改革同样触及了一些个体长期固守坚持的观念意识。美国是一个崇尚自由的国家，传统价值一般认为个体应该对自己负责，反对政府对个人自由的过度干预。增加社会保障支出长期以来就得不到主流民意的支持。1935年，《社会保障法案》听证会上，有人竟跑出来高声叫喊:“主席先生，这个法案是从《共产党宣言》第18页逐字逐句抄来的，我这里有原书。”共和党议员大骂罗斯福新政要阴谋“赤化美国”，方案“本质上是共产主义”，是“斯大林·迪兰诺·罗斯福”这个“合成人物”所想出来的“杂种”办法。［9］所以，要解决医疗改革问题，难点往往就是利益格局的重组和价值观念的转换。

最后，美国是一个民主国家，任何改革法案的通过都必须经过一系列的民主程序，而就立法来说，主导程序的是国会及其议员。一方面基于政党的价值及偏好，共和党的大部分议员反对任何带有“福利主义倾向”的政府干预;但是另一方面，医疗保险制度的边际收益又确实在降低，如果不改革必然损害大家的共同利益，尤其是在预算赤字高企的背景下。在传统价值和整体利益的双重约束下，议员可能会倾向于后者。但是当表决过程被利益集团介入，那么政治逻辑就会发生偏转，公共选择的选票最大化机制就会起作用。如利益集团为关键议员提供数额可观的政治赞助，就有利于助其当选。

(二)社会保障预算政治中的利益集团

在预算政治环境下，政党组织为了争取和维持国家权力正常运转，需要多数人的支持且作用明显。但政党组织很难代表零碎的、专业化的、具体的利益。为了弥补政党组织在实现零碎、具体利益方面的缺陷，政治生活中的利益集团组织应运而生。在政治生活中，人民基于相似的利益诉求或者价值主张而结成联盟，目的就是期望能够依靠联盟的力量放大自身的要求，从而影响政府政策。利益集团的存在说明个体在政治市场面临交易费用的约束，同时在政党的委托代理层次关系中处于边缘失效的可能。政党能够代表但不能完全代表社会成员的诉求，或者在政治信息的传播过程中，联盟对信息话语的支配和控制明显要强于个体。因此，个体为了取得更为有利的政治要求地位，必须要加入到形形色色的利益集团中去。［10］

如果从经济假设出发来考察，各种利益集团的目标就是使集团利益最大化，社会保障预算资金的需要方作为一个群体，其共同目标是通过各种方式获得更多的预算资金。他们获得预算资金的途径迥异，但有一点是共同的，即都需要通过集团行动来影响政府预算部门的资金分配来加以实现。从这个意义上来说，所谓利益集团，就是对社会保障预算资金存在刚性需求的自利团体。美国的利益集团对社会保障预算资金的需求或者对社会保障资源分配政策的影响，或多或少地掺杂了利益的需求。在美国，这样的利益集团通常是通过政治行动委员会(Political Action Committees，PACs)予以实现特定的政治利益诉求。比如美国医疗协会就管理着一个非常富有影响力的PAC。由于美国法律规定，PAC可以合法地对政治候选人进行政治捐助，因此，类似美国医疗协会这样的利益组织就通过PAC这种方式来影响相关的社会保障政策。美国的社会保障预算政治中的利益集团，就本次医疗保险改革来看主要分为以下几类:

1.以保险机构为代表的利益集团

医疗改革最大的利益冲击可能就是保险机构。按照奥巴马设想，医疗改革要由政府出面成立公共医疗保险计划，很显然这对以盈利为目的的商业保险公司形成了供给替代，私人的保险公司担心政府创设的保险计划具有竞争性从而挤占其份额，导致利润下降甚至破产。所以，这些利益集团都会展开政治游说活动，以医药公司、医疗产品公司和医院为代表的医疗行业在游说国会和联邦政府上共花费了3.96亿美元，而商业保险公司在2009年的游说开支接近1.6亿美元，这些数字都创下了各行业历年游说花费的纪录［11］。美国健康保险计划联合会(HIAA)最近发起了总额超过100万美元的广告攻势，号召人们向所在选区的议员施压，反对医改。

2.以制药企业为代表的利益集团

制药行业或者企业并不是医改的直接受损者，只是利益相关方而已，但是制药企业对医改的态度还是比较谨慎的。一方面，随着医疗改革的推进，保险覆盖面扩大可能带来处方用药的增加，带来行业销售及利润的增长;但另一方面，医改的本质是减少政府在医疗方面的预算开支，这就可能在政府谈判能力整合的基础上进一步挤压药企利润空间。同时，医改法案的“医疗储备基金”需要制药商承担部分责任，这对药企来说也不是好事。

随着医改的深入，削减预算的“达摩克利斯之剑”必将长期高悬。政府会不会为了进一步降低医疗成本，对国外厂商开放美国市场等，这些问题都是存在可能的。因此，制药企业处于维持现状的角度，对医改也不会太积极。

3.以医生、金融从业者为代表的中产阶级

大部分中产阶级并不支持改革。中产阶级本身拥有完善的医疗保障，而奥巴马的目标是一方面给予4 700万低收入人群医疗保障，一方面又不想增加预算负担，可能的途径就是征税，而征税的主体就是中产阶级和富人。为了避免自己福利受损，大部分中产阶级表示反对医保方案。同时，大部分美国中产阶级并不认可所谓的“社会主义”价值观，他们认为不劳而获是可耻的行为，因此从价值观上也不认可给予无业人士纳入医保。这里主要以“医生”和“金融从业者”为基本代表。美国的医生都是单独执业，或者挂靠大的医院。医生的利润收入主要来自对病人的医疗服务及检查，因为存在过度医疗及检查的动力而获取利润。如果新医疗改革是按照政府出面组织医疗保险计划，那么在政府强大的医疗谈判能力及规制能力高压下，医生的利润空间必然会大幅度压缩。

对于金融业者来说，大部分商业医疗保险公司的资金都投入到了金融市场以获取投资回报，金融从业者担心，如果实施公共医疗保险计划会不会损害私人医疗保险企业的现金流量，从而导致金融行业的资金供给减少，损害行业的发展。当然政府也会对高收入群体加征个人所得税并对高额保单加征消费税，以此为改革筹措资金。

(三)社会保障预算各主体的行为选择

1.总统

总统是医改最强力的推动者。在美国的法案建设过程中，总统有提议的权力。总统可以通过咨文行使立法倡议权，事实上在行政权日益走强的今天，美国国会每年的大部分立法工作主要就是围绕总统的建议而进行。早在民主党内部与希拉里竞选总统侯选人的时候，奥巴马就深刻地认识到美国的基本政治文化环境及政治格局。应该说，两位都提出了“给每一个美国人以医疗保险”的口号，正如保罗·克鲁格曼所说:“都要求私营的保险公司给每个人提供保险，不得因病史将任何人拒之门外;都同意老百姓也可以不买商业保险，而是买政府推荐的保险;都提出让低收入阶层买得起保险［12］。”只不过，相对于希拉里那么执着地坚持专家意见而“强制”所有公民都要购买医疗保险而言，奥巴马更理解美国的自由选择文化，他认为如果人们健康就可以放弃医疗保险计划，如果需要就可以购买，实际上这迎合了自由主义传统深厚的美国国民。因为大多数美国人崇尚“自由和奋斗”，反对政府包办一切的计划经济模式。

那么，总统的行为目标是什么?一方面强力推进医疗保险改革源于对选民的承诺及竞选纲领的执行，这服从于政治家的道德价值及审美追求;另一方面是国会中期选举临近，奥巴马当然希望能够通过大刀阔斧的改革，解决美国历史上百年难以实现的医疗保险难题，提升民主党的政治影响，为中期选举加分。

当然，奥巴马医疗改革计划总体上还是带有民主党“大政府”的烙印，这点和我们分析的美国政党在社会保障的基本执政价值是一致的。比如，奥巴马计划强制性地要求雇主必须要么为雇员提供商业医疗保险，要么为新设立的NHIE计划提供资金，否则将面临罚款(具体罚多少不详);其次，计划还要求所有家庭必须为孩子购买私营或政府医疗保险。这两点强制性内容虽说有压制资本的嫌疑，但是计划站住了道德的阵脚，也赢得了选民的支持。

2.国会

任何法案必然要经过国会表决审核。如果国会两院始终掌握在执政党手中，那么总统的任何政策理想几乎都可以得到通过，当然这要看执政党内部的团结及党团首领的领导能力。2008年大选，共和党全面下野，失去参众两院控制权，这对于接手金融危机后期望改革的民主党总统是件好事情，至少改革计划在国会不会遭遇太多阻力。因此，除了民主党内部成员对《医改法案》存在认识的差异导致无法形成统一行动外，2010年11月共和党夺取众议院控制权之前，民主党控制的国会对总统的提案构不成威胁。

但是一旦共和党控制了国会，改革的走向就难以预测。2010年11月的美国国会中期选举中，美国民主党虽然把持住了在参议院的控制权，但共和党却在众议院中以绝对优势获胜。共和党已经开始对法案有所行动，2011年1月，美国国会众议院就已经开始对废除医改法案投票，虽然遭遇失败，但是估计这场政治争执短期不会罢休。

3.议员

议员是政策中的重要个体，其行为符合官僚效用最大化模型，那就是尽可能实现选票最大化。民主党的议员，可以对总统的方案做两种选择，要么支持，要么反对。基于党派价值执政同盟考虑，民主党议员一般会选择支持，但这要取决他们对于总统推动法案的能力和努力以及通过的可能性大小的判断，因为这可能关系到他们再次当选的选票问题。如果总统迫于国会的强大压力而放弃法案，那么那些支持他的两院议员就将被暴露在“批评”火力下而断送政治前途。1994年克林顿的医改提案在众议院获得通过却被参议院否决，这使得投赞成票的众议员暴露在批评火力下。民主党随后在1994年国会中期选举遭到惨败，获得连任的民主党议员吸取了教训，认识到总统往往只关心自己的政治生命，而不是支持他的议员。所以截至最后“预算协调法案”投票之前，奥巴马和众议院议长南希·佩洛西还在游说摇摆不定的民主党众议员。

而对于共和党议员来说，党派的集团利益就是反对任何医疗体系的改革，以免增加预算负担。因此，其行为选择比较简单。所以自奥巴马医改启动以来，历次投票表决中，共和党人几乎无一例外地全部投了反对票。这其中固然有党派主义思维作祟，但主要还是因为执政理念及利益归属不同。

(四)社会保障预算政治的结局

2010年3月21日，民主党控制的众议院先后通过了参议院医改法案及“预算协调”法案，这标志着最终版本的医改法案在众议院获得通过。奥巴马执政以来全力推动的医疗保险改革取得重大进展，这为美国实现医疗保障的全民覆盖铺平了道路。新方案弥合了国会参众两院医改法案的部分分歧，并吸收了共和党人对医改的部分建议，主要体现在打击医疗保险浪费、滥用和欺诈等方面。

奥巴马的新医改方案将使超过3 100万目前尚未获保的美国人拥有医疗保险。新方案提出创设“医疗保险费率管理局”监管美国保险公司的保费政策，有权否决不合理的保费上调计划。在如何为医改融资问题上，新方案在参众两院医改方案基础上提出了妥协办法:征收“豪华保单”税而替代之前的对高收入家庭征税，征收时间由2013年延后至2018年，起征点则提高到家庭年保费2.75万美元或者个人年保费1.02万美元以上。

医疗改革能够减少美国的预算赤字吗?围绕预算削减展开的政治争斗能否达到预期的效果呢?目前还无法给出确切的评估，但是已经有人作出预测，太平洋投资管理公司(Pimco)互惠基金经理格罗斯(Bill Gross)表示，医疗保健改革将会增加而不是减少美国的赤字和未获融资债务，法案将于未来十年增加5 620亿美元赤字。［13］而白宫预算办公室则坚持认为能够在第一个10年减少预算赤字大约1 380亿美元，在第二个10年内减少约1.2万亿美元。总之，改革对预算的影响还需要一段时间进行评估。但留给我们的启示却非常深刻，在分析围绕预算削减展开的各种政治行为和过程中，我们真切地感受到社会保障支出受外部经济环境的制约与影响，以及支出刚性在政治变革面前的路径依赖，权利性支出在特定的政治观念下可能遭受的价值轻视。因此，更应该把社会保障预算支出各条目内容明白清楚地予以反映，才能为政治选择提供基本的信息支持，也才可能确保相关改革明白清晰、客观真实。

三、美国医疗改革给予我们的预算启示

预算是一个涉及权力、权威、文化、分配、协商一致和冲突的复杂程序，不分析预算过程中相关利益主体的目标及行动策略，就不能更深刻地理解预算本身。代议民主制下的预算本质上就是一种有效的资源配置工具。对于一个经济社会体来说，其持续发展的禀赋资源在通常情况下都是相对稀缺的，并且随着人口数量的增加、政府社会职能的扩展，资源的稀缺性更加明显。越是稀缺的资源配置，越是需要进行权力的运用。Salancik and Pfeffer的实证研究表明，权力和资源之间存在着相关关系:越是资源稀缺，预算单位配置资源就越要运用权力［14］。爱伦·鲁宾也认为，预算分配过程贯穿着权力运用，而这种政治权力对政府的行政和立法机构之间及内部产生了政治影响。借助这种政治权力，各利益主体的预算目标得以实现［15］。

社会保障是一种给予公民实物或者现金救济与风险分担的保障机制，这种机制作用发挥前提是政府财力的介入。不同类型的国家，公共财政介入社会保障分配的深度存在差异，但一旦发生了在各主体之间进行权威性分配预算资源的行动，政治性或者权力性要素必然发生。资源越稀缺，权力的运用就越明显，这可以成为当前我们为什么特别强调社会保障制度顶层设计的一种解释吧。

按照公共选择理论假设，如果存在以选票和政策为交易品的政治市场的话，那么拥有投票权利的选民、施加政治影响放大话语权的利益集团及争取选票最大化的政治家、供给政策的官员等，共同构成了政治市场的主体谱系，然而就是通过民主投票机制，把这些主体有机地联系起来，实现了选票、公共产品(服务)及政策方案的相互交换［16］。在预算政治框架中，分析的主体分别是选民、特殊利益集团、政治家和政党、官僚以及投票决策规则。很显然，市场供给的失灵或者社会医疗保险计划的产品外溢性，决定了其提供只能是公共选择的结果，那么在选择的过程中，各主体在民主制下活动的行为方式逐一呈现。在美国，包括医疗保险在内的社会保障的预算支出属于法定赋权支出(Mandatory Outlays)，区别于年度的议定自主支出(Discretionary Spend)，法定赋权支出的权威性更强。如果要对赋权类预算作更改，必然要涉及相关权利项目的选择。笔者以为，一个合理、公开、透明的选择机制尤其重要。在美国，主要是通过《宪法》、《社会保障法》、《1921预算与会计法案》等条例予以保障。以社会保障、医疗照顾和医疗救济为主要内容的法定支出(Mandatory Outlays)看起来好像不由年度拨款法控制。但是1990年通过的《预算执行法案》(The Budget Enforcement Act，BEA)，年度自主性支出的授权设置限额(Cap)，法定支出遵守“以收定支”(Pay-as-you-go)原则，即增加法定支出的前提是收入也必须增加或者另一项支出削减。因此，这为我们以后的社会保障类福利预算提供了借鉴:社会保障领域完善的法律制度及公开透明的财政分配机制，是社会保障预算构建的前提和基础。

就我国而言，宪法是国家的立法基础和基本依据，《宪法》第44条、第45条分别规定:“国家依照法律规定实行企业事业组织的职工和国家机关工作人员的退休制度。退休人员的生活受到国家和社会的保障。”“中华人民共和国公民在年老、疾病或丧失劳动能力的情况下，有从国家和社会获得物质帮助的权利。国家发展为公民享受这些权利所需要的社会保险、社会救济和医疗卫生事业。”《劳动法》第9章对“社会保险和福利”作了专门规定。应该说，社会保障的基本法律框架已经确立，但是涉及社会保障财政投入的基本法律制度还不完善，缺少类似于美国《1921预算与会计法案》、《预算执行法案》等法律制度，这必然导致财政对社会保障的投入存在不确定性。

2010年10月通过的《社会保险法》作为协调我国劳动法律体系的重要立法之一，涉及当前社会保障领域的诸多问题，但是实质性的有关预算资源分配、各级政府财政责任划分等则大部分都授权给了“国务院另行规定”，而且多达二十余处。这充分说明了社会保障过程的政治性质和权力要素参与特征，也说明我国的政治过程一定程度上也符合预算政治的分析框架。当前，应该进一步加强相关立法和制度建设，让基于资源分配的社会保障预算过程和财政投入过程有法可依、有章可循，这样才能促进社会保障制度内在机制的发展和制度的完善进步。

［1］美国医疗保险和医疗救助中心年度统计报告(2010)［EB/OL］.http://www.cms.gov.

［2］2012美国联邦医疗信托基金理事会年度报告［EB/OL］.http://www.cms.gov/Research-Statistics-Data-and-Systems/Statistics-Trends-and-Reports/ReportsTrustFunds/downloads/tr2012.pdf.

［3］Cutler Metal The value of medical spending in the United States，1960-2000.New England Journal of Medicine 2006;355(9):920-927.

［4］菲利普·朗曼.最好的医疗模式［M］.李 玲，等，译.北京:北京大学出版社，2011.

［5］美国白宫管理与预算办公室(OMB):Compilation，Release，and Evaluation of Principal Federal Economic Indicators［EB/OL］.http://www.whitehouse.gov/omb/inforeg_statpolicy.

［6］1美国审计署:“Fiscal Year 2009 Financial Report of the United States Government”，［R］.http://www.gao.gov/financial/fy2009/09frusg.pdf/.

［7］美国审计署:“Fiscal Year 2008 Financial Report of the United States Government”［R］.http://www.gao.gov/financial/fy2008/08frusg.pdf.

［8］美国财政部.Table 7.1-FEDERAL DEBT AT THE END OF YEAR:1940-2016.

［9］(美)威廉·曼彻斯特.光荣与梦想1932—1972年美国社会实录［M］.北京:商务印书馆，1978.

［10］李东升，李若曦.利益主体、利益集团与和谐社会建设［J］.求索，2007，(1):164-166.

［11］ Robert S teinbrook.Lobbying，Campaign Contributions，and Health Care Reform［DB/OL］.The New Eng land Journal l o f Medicine(2009-11-18)［2010-05-10］.http://health career form.norm.org.

［12］ Paul Krugman，“Clinton，Obama，Insurance”［N］.New York Times，2008-02-04.

［13］Grows:How Does the Health Care Reform Act Reduce the Deficit［EB/OL］.http://ww.useconomy.about.com/.../how-does-the-health-care-reform-act-reduce-the-deficit.htm.

［14］Pfeffer，Jeffrey and Moore，William L.Power in University Budgeting:A Replication and extension，Administrative［J］.Science Quarterly，1980，25，387-406

［15］(美)爱伦·鲁宾.公共预算中的政治:收入与支出，借贷与平衡［M］.马 骏，叶娟丽，等，译.北京:中国人民大学出版社，2001.

［16］许云霄.公共选择理论［M］.北京:北京大学出版社，2006.

［17］汪朝霞.社会救助制度的国际比较与经验借鉴——以英、美、日等国为研究对象［J］.苏州大学学报:哲学社会科学版，2011，(5):15-20.