蒋 蕾

蒋蕾:女，本科，主管护师，护理部副主任

吞咽障碍是老年脑卒中常见的并发症之一，在老年患者中尤为常见。其主要影响患者进食，其次容易导致患者产生抑郁、焦虑等负性心理问题。脑卒中吞咽障碍严重影响老年患者的生存质量和预后。因此，对老年脑卒中患者进行综合性护理干预，最大限度地促进吞咽功能恢复，有效改善吞咽障碍具有重要意义。因此我科对112 例老年脑卒中吞咽障碍患者进行综合性护理干预，取得了满意效果。现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取2009年9月～2011年9月我科收治的脑卒中后吞咽障碍住院患者218 例，其中脑出血76 例，脑梗死142 例。入选标准: 有脑卒中后相关吞咽障碍; 经头部CT或者MRI 确诊;无意识障碍或感觉性失语; 无口腔或咽喉器官占位病变;神经学体征、生命体征稳定。按照随机数字表法分为试验组112 例和对照组106 例，试验组男63 例，女49例。平均年龄(64 ±7.2) 岁。平均病程(25.4 ±9.5) d。对照组男61 例，女45 例。平均年龄(63±9.6) 岁。平均病程(24.4±11.5) d。两组患者在性别、年龄、脑卒中类型、吞咽障碍程度、病情程度等方面比较无统计学意义(P ＞0.05)，具有可比性。

1.2 护理方法

1.2.1 对照组 接受常规护理，包括休息和卧位、饮食营养、观察病情、安全护理、基础护理、药物护理、健康指导等。

1.2.2 试验组 在接受常规护理的基础上给予基础训练、摄食训练、针灸按摩、心理护理等综合性护理措施，具体如下:

1.2.2.1 基础训练 主要目的是进行功能性恢复训练:(1)触觉训练。用手指、棉签等刺激面颊、唇周、舌部等，增加这些器官的敏感度。(2) 咽部冷刺激和空吞咽。用棉签蘸少许冰水，轻轻刺激腭、舌根及咽后壁，然后嘱患者做空吞咽功能训练，每天3 次，每次5 min。(3) 味觉刺激。用棉签蘸不同味道食物刺激舌味觉，增强味觉敏感性及食欲。

1.2.2.2 摄食训练 选择安静的环境，以便患者集中精神，正确引导患者进食。初期提倡少量多餐，一般以少量流质饮食为主，根据患者实际情况酌情增加，控制进食速度，防止过多。进食时控制入口量，一般以1 小汤匙为宜，不宜过多。进食的时候，可刺激患者吞咽，协助患者将食物放在口腔健侧，每次进食后，要反复做几次空吞咽，使食物全部咽下，然后再进食，吞咽后可饮用少量温水。如果患者有意识障碍，可先行非经口摄取营养的方法，例如鼻饲。

1.2.2.3 针灸按摩 根据中医传统理论，针刺风府、人迎、白劳、廉泉穴位能够充脑溢髓，通经活络，从而改善吞咽功能障碍，实证以泻法为主，虚证以补法为主，每日1 次，每次20 min，每周6 次。

1.2.2.4 心理干预 患者接受一对一个性化心理干预，鼓励患者树立战胜疾病的信心，向患者讲明配合治疗、护理的重要意义。

1.3 观察指标 (1) 参考Mann 吞咽能力评价法［1］，评价内容包括意识状态、合作能力、听觉理解能力、呼吸功能等24 个方面，根据每个方面的严重程度评分，将吞咽障碍分为正常、轻度、中度、严重4 个等级，正常:完全口腔进食，无需代偿和适应等方法;轻度:完全口腔进食，需辅以代偿和适应等方法;中度:经口腔辅助混合进食;严重:无法经口进食，完全辅助进食。治疗后2～3 周后由专人进行评估。(2) 采用Zung［2］编制的抑郁自评量表(SDS) 和焦虑自评量表(SAS) 调查研究对象的抑郁和焦虑情绪，两个量表各由20 个问题组成，累积各条目分数为总粗分，经粗分×1.25 后取整数部分，即得到标准分。

1.4 统计学方法 采用PEMS 3.1 统计软件进行分析，等级资料比较采用Wilcoxon 秩和检验，计量资料比较采用t 检验。检验水准α=0.05。

2 结 果

2.1 两组患者干预后吞咽能力比较(表1)

表1 两组患者干预后吞咽能力比较(例)

2.2 两组患者干预后焦虑、抑郁评分比较(表2)

表2 两组患者干预后焦虑、抑郁评分比较(分，±s)

表2 两组患者干预后焦虑、抑郁评分比较(分，±s)

组别例数 焦虑 抑郁试验组对照组t 值P 112 38.24 ±6.47 41.36 ±7.26 106 41.62 ±6.63 45.58 ±6.45 3.8091 4.5277＜0.001 ＜0.001值

3 讨 论

脑卒中导致吞咽困难的机制目前尚未完全阐明，一般认为，支配吞咽肌的颅神经周围性或中枢性损害后，舌运动受限、软腭麻痹，口腔内和咽部压力不能充分升高，食物由口腔向咽部和食管移动乏力，通过时间显著延长，滞留增加。正常吞咽必须有喉上抬和气道关闭。假性球麻痹患者食管入口部的括约肌和环甲肌反射亢进或痉挛，吞咽肌肉的运动不协调，导致食物误咽入气管［3］。吞咽障碍是老年脑卒中患者常见的并发症之一，如果能对老年脑卒中合并吞咽障碍患者积极治疗和护理，能纠正摄食—吞咽功能，改善病情，提高患者生活质量，改善患者预后，促进疾病的康复。国内有研究报道［3］，对老年脑卒中合并吞咽障碍患者实施护理干预可改善吞咽功能，促进疾病的早日康复。郝冬琳等［4］报道，个体化吞咽训练能明显提高患者的吞咽能力。李雅云等［5］报道综合治疗能明显改善患者的吞咽功能。

本研究结果显示，经过综合护理干预后，试验组患者吞咽功能明显优于对照组，研究结果疗效较国内学者报道［3-5］明显。研究结果说明，在临床医师治疗的基础上，加强护理干预，积极开展功能恢复训练，进食与吞咽训练，感官刺激训练，口、颜面功能训练，针灸按摩等可明显改善患者的吞咽功能。但有少部分患者吞咽功能未能改善，影响患者吞咽功能恢复的因素是多样，针对这部分患者应该制定合适的治疗模式，有待进一步研究。

本研究结果显示，试验组心理干预后焦虑、抑郁评分明显降低，降至正常范围，说明有必要在进行吞咽障碍功能训练的同时早期介入心理干预，能明显改善患者的心理状况，提高心理素质，消除负性情绪，重建生活的信心，使其更好地配合康复训练。

综上所述，在进行临床治疗、常规治疗护理以及进行吞咽功能康复的训练时，由专业护理人员进行有效的心理干预，能使患者保持良好的心理状态，积极配合治疗与吞咽功能康复训练，使治疗效果更加有效。

［1］ Mann G. The Mann Assesment of swallowing ability MASA［M］.Philadelphia:Dehar Thompson Learning 2002: 5 -39.

［2］ 汪向东，王希林，马 弘主编.心理卫生评定量表手册(增订版)［M］.北京:中国心理卫生杂志社，1999，106 -118.

［3］ 熊 红.老年脑卒中吞咽障碍患者护理干预的效果观察［J］.护理实践与研究，2009，6(17) :15 -17.

［4］ 郝冬琳，陈晓南，严 玲，等.个体化吞咽训练对脑卒中后吞咽障碍的疗效观察［J］.中国康复理论与实践，2009，15(12) :1172-1174.

［5］ 李雅云，姜慧强，李 琳.老年吞咽功能障碍的综合治疗［J］.中国老年学杂志，2009，29(24) :3251 -3252.