陈 玲 梁 颖 侯诗箐

陈玲:女，本科，副主任护师，业务副院长

血液透析(hemodialysis，HD) 是终末期肾脏病患者的替代治疗方法之一。营养不良在维持性血液透析(MHD) 患者的发病率为23%～76%，其中约6%～8%严重营养不良［1，2］。MHD 患者由于毒素在体内蓄积，常出现营养不良(PEM) ，PEM 是导致感染、心血管并发症、生活质量下降及病死率增加的重要原因［2］。我院采用主观综合营养评价法［3］(PG -SGA) 、人体学指标测量、生化指标测定及透析状况分析等方法对80 例MHD 患者进行营养状况综合评估，并对相关影响因素进行分析，对营养不良患者合理地进行管理，从而提高了透析患者的营养状况，改善了其生活质量。

1 资料与方法

1.1 临床资料 选择2012年1～11月在我院血液净化科行HD 治疗3 个月以上，最近1 个月内无感染及出血性疾病、未输血及使用白蛋白，均使用促红细胞生成素(EPO) 及铁剂治疗的患者，共80 例。其中男43 例(53.75%)，女37 例(46.25%)。年龄27～66 岁。平均透析时间(54 ±43) 个月。每周透析2～3 次，每次透析4 h。

1.2 方法

1.2.1 营养状况评估 采用主观综合营养评价SGA 量表进行评估，主要包括5 方面的内容:体重改变、饮食变化、消化道症状、活动能力、脂肪消耗程度，通过设定的SGA 调查表及体格检查获得。按照Detskey［4］描述标准，综合上述5 项指标评估营养状况，分为三级，即营养良好、轻度或中度营养不良和严重营养不良，分值7～35 分。

1.2.2 客观评价指标 (1) 人体学指标测量。包括体重指数(BMI) 、理想体重百分比(IBM) 、上臂肌围(MAMC) 、三头肌皮肤皱褶厚度(TSF) 、上臂围(AMC) ; 体重为透析后干体重;AMC，TSF 在透析后30 min 内，于MHD 患者血管内瘘对侧上臂测得。(2) 生化指标测定。检查血清白蛋白(AlB) 、前白蛋白(PA) 、转铁蛋白(TF) 、碳酸氢根离子(HCO-3) 、血红蛋白(HB) 、透析前肌酐(Pre - Cr) 、透析前尿素氮(Pre -BUN) 等。

1.2.3 透析充分性指标测定 根据Daugirdas 公式计算单室尿素动力学模型尿素清除指数(Kt/v) 和尿素清除率(URR) 。Kt/v ＞1.2 和Pre-Cr ＞1.0 g/kg 为透析较充分，Kt/v ＜0.8 和Pre-Cr ＜0.8 g/kg 为透析不充分。

1.3 统计学方法 应用SPSS 11.5 统计学软件进行数据分析，计量资料比较采用配对t 检验，等级资料比较采用Wilcoxon 秩和检验，检验水准α=0.05。

2 结 果

2.1 MHD 患者营养管理前后营养状况比较(表1)

表1 MHD 患者营养管理前后营养状况比较 例(%)

表1 结果显示，营养管理干预后MHD 患者PEM 发生率由80.00%降低到51.25%，其中重度PEM 的发生率由20.00%降低到7.50%，与目前国内外报道MHD 患者PEM 的比例相似［5］。

2.2 MHD 患者营养管理前后相关指标比较(表2)

表2 MHD 患者营养管理前后相关指标(±s)

表2 MHD 患者营养管理前后相关指标(±s)

项目 干预前 干预后BMI(kg/m2)21.01 ±3.20 22.84 ±0.80 IBM(%) 0.96 ±0.15 0.99 ±0.18 TSF(mm) 6.53 ±3.22 6.86 ±2.91 MAMC(cm) 21.98 ±3.03 23.41 ±0.19 ALB(g/L) 35.62 ±1.09 36.97 ±0.21 PA(g/L) 0.31 ±0.07 0.36 ±0.84 TF 183.60 ±37.17 197.72 ±54.01 HCO -3 23.08 ±3.29 22.30 ±3.23 Hb(g/L) 69.80 ±10.62 86.36 ±14.10 Pre-Cr(μmol/L) 942.07 ±292.74 1077.83 ±63.96 P-BUN/(mmol/L) 27.17 ±7.10 28.61 ±6.24 URR 0.66 ±0.08 0.66 ±0.07 Kt/v 1.38 ±0.25 1.40 ±0.21

表2结果显示，(1) 营养状况后患者MAMC，PA，Hb 及Pre-Cr 高于营养状况前，P ＜0.05，有统计学意义。(2) IBM，BMI 及ALB，TF，HCO-3均无显著差异，提示BMI 及IBM 不能准确反映营养状况; ALB，TF，HCO-3无显著差异的原因可能为ALB 受肝脏合成蛋白功能、尿中蛋白质丢失量及透析过程中氨基酸和肽类的丢失、饮食中蛋白质摄入量影响。(3) 大多数患者在透析间期服用碳酸氢钠片以纠正酸中毒，无酸中毒患者无胃肠道症状或偏轻，纠正酸中毒可改善临床症状，有利于增加蛋白质和能量摄入。(4) 营养管理干预后患者URR及Kt/v 无显著差异，可能原因为两者均反映单次透析效果，但发现Kt/v 随透析频次增加而增高，透析频率不同者的透析充分性。

2.3 透析频率不同者的透析充分性比较(表3)表3结果显示，Kt/v 随透析频次增加而增高，可能原因为充分透析有助于改善患者消化道症状，纠正酸中毒、电解质紊乱及胰岛素抵抗，减少蛋白质分解，进而改善患者营养状况，降低死亡率。

表3 透析频率不同者的透析充分性比较(±s )

表3 透析频率不同者的透析充分性比较(±s )

注:透析频次两两比较，P ＜0.05，差异有统计学意义

透析频次URR Kt/V每周2 次0.65 ±0.07 1.35 ±0.19每两周5 次 0.67 ±0.82 1.39 ±0.24每周3 次0.67 ±0.93 1.44 ±0.25

3 MHD 患者的营养管理

3.1 MHD 患者的营养需求

3.1.1 热量 热量摄入一般为30～35 kcal·kg-1·d-1，对维持稳定状态的透析患者氮平衡是充足的。但对缓解透析前PEM 是不够的，应适当增加35～40 kcal·kg-1·d-1，碳水化合物应占热量摄入的55%～60%，脂肪占20%～30%，蛋白质占15%～20%。

3.1.2 蛋白质 每周透析2 次的患者，蛋白质的供应量为1～1.2 g·kg-1·d-1，每周透析3 次的患者，蛋白质的供应量为1.5 g·kg-1·d-1。其中动物蛋白应占50%或更高，如鸡蛋、奶制品、鱼、家禽类、瘦肉等。高生物效价的动物蛋白的营养价值高于植物蛋白，可增加必需氨基酸的摄入。

3.1.3 脂肪 限制胆固醇的摄入。因很多含胆固醇多的食物如肉、蛋同时也是优质蛋白的主要来源，因此食用鱼类或禽类较好。摄入不饱和脂肪酸与饱和脂肪酸比为1.5∶1.0，多食植物油，可降低MHD 患者的血清甘油三酯和胆固醇浓度。脂肪的摄入量为40～60 g/d。

3.1.4 钠盐和水 每周透析2 次的患者钠盐摄入量为3～4 g/d，水分为1000 ml/d;每周透析3 次的患者钠盐摄入量为4～5 g/d，水分为1200 ml/d;无尿的MHD 患者，钠摄入量应限制在1.2 g/d。透析间期的体重增长控制在干体重的4%。

3.1.5 钾、磷、钙、铁 (1) 每周透析2 次的患者钾摄入量控制在1300 mg/d;每周透析3 次的患者控制在1500 mg/d。对于反复发生高钾血症患者，应注意评价透析是否充分，用低钾透析液进行透析。(2) 牛奶、奶制品、坚果、动物内脏、鱼子中磷的含量较高，但应注意控制摄入量。(3) 牛奶中的乳钙容易被机体吸收可作为首选，其次可选择鱼、虾。定期进行实验室检查，血钙过低可服用碳酸钙、葡萄糖酸钙等钙制剂。钙的摄入量为1500 mg/d，磷的摄入量＜900 mg/d。(4) 铁是重要的造血原料，缺铁是影响EPO 纠正肾性贫血疗效的最常见因素，在应用EPO 的同时，常规给予铁剂。

3.1.6 维生素及微量元素 由于饮食限制，MHD 患者往往伴有维生素及微量元素的缺乏，应注意补充，如维生素A，B，C，D，B6和叶酸的补充，但应适量以免加重酸中毒。维生素C的推荐量为100 mg/d，叶酸为1 mg·kg-1·d-1。

3.2 MHD 患者营养管理

3.2.1 及时、准确地进行营养状态评价 在终末期肾病患者进入HD 时即应进行营养评价，对于没有PEM、低于50 岁的患者应每6 个月评价1 次;对于超过50 岁的患者应每3 个月进行1 次评价，及时了解患者的营养状态，及时进行干预。

3.2.2 保证透析充分性 在医疗及经济条件许可的情况下，尽量做到透析充分，确保透析次数和透析时间。根据患者的实际状况，延长透析时间，增加透析频率，应用高通量透析器，或行每日短时透析及夜间透析，保证透析充分性。

3.2.3 提高饮食自我管理的依从性 (1) 与患者建立良好的护患关系，形成合作联盟。做好患者及家属的饮食宣教工作，通过讲授、座谈、咨询、实习作业法等讲解PEM 发生原因、临床表现、对机体的影响、治疗方法等，使患者充分认识PEM的危害及饮食自我管理的重要性［6］; 讲解增进食欲的方法;为每位患者制定参照食谱等。(2) 反复教育是提高依从性的关键［7］。但是，改变个体不良行为，尤其是饮食习惯是十分困难的［8］。全面了解患者的饮食结构，监测患者食物能量及蛋白质入量，帮助体重增长过多、在透析过程中经常出现不适、伴有高钾血症的患者查找原因，找出改进的措施。记录饮食日记，针对透析时间长、依从性容易变异的问题，组织讨论，使患者自主意识不断增强。(3) 帮助患者寻求社会和家庭的支持，建立有效的家庭支持网，引导他们在患者面前保持良好的心境，多体谅患者，共同创造家庭温馨气氛。建立血透中心健康教育宣传室，制定各类宣传手册，定期组织MHD 患者活动，举办肾脏病友会，邀请患者亲属和单位同事参加，让他们深入到患者的透析生活中去，更加理解患者，为患者创造一个宽松的社会环境。(4) 强化督导和随访。检查患者的饮食管理情况，具体指出患者目前自我管理行为与标准的差距，运用正向增强，重建认知，与患者或家属共同找出行为修正的方法;为患者建立信息卡、联系卡，开通咨询热线电话，以方便患者在院外透析间隙期与医师、护士的联系，改善MHD 患者饮食管理的依从性。

3.3 MHD 患者PEM 的饮食护理

3.3.1 改善食欲 根据患者厌食的原因制定相应的措施，在排除器质性病变和透析不充分的情况下，鼓励少量多餐，并改进烹饪方式，如食物中添加醋、葱等以刺激食欲;胃肠运动减弱者应细嚼慢咽，少油腻，适当运动。因应用铁剂、磷结合剂等药物后产生的副作用而严重影响食欲者，建议患者暂停用药或减量使用;如合并感染，则积极治疗原发灶，控制感染。

3.3.2 控制容量平衡状态 有效的容量控制是通过液体量和盐的控制来实现的。教会患者水盐控制的方法［9］: (1) 尽量少吃含水分高而营养价值低的食物，如稀粥、菜汤;把每天允许喝的水用固定水杯盛放，分次喝，小口缓慢咽下，水温以偏凉为宜;用凉水漱口，含冰块，但不要咽下。(2) 避免进食含盐高的食物、调料等，可选用低钠盐，烹调时可加入葱、姜、蒜等，增加食物的味道。(3) 密切监测血糖。(4) 详细记录进水量包括馒头、米饭、面条、水果等含水量。(5) 学会观察水肿，每日测体重，并注意咳嗽、憋气等心力衰竭表现。

3.3.4 补充氨基酸或酮酸 口服必需氨基酸或酮酸，不仅增加蛋白质合成原料的供给还具有刺激机体食欲的作用。此外尚有降低血钾、血磷和使血钙升高作用，使骨病减轻。

3.3.5 纠正贫血 贫血是影响透析患者营养状况的重要因素。EPO 不但可促进血红蛋白的合成，有效地纠正肾性贫血，而且可改善营养不良状况，注射EPO 后患者食欲明显增强，心、脑功能改善，体重增加。

3.3.6 纠正酸中毒和控制感染 透析期间应随时注意观察并针对病因及时纠正，口服碳酸氢钠或其他碱性药物增加透析液中碱性缓冲液的浓度，纠正酸中毒。严格执行透析操作流程和无菌操作，保持透析环境清沽卫生。

4 小 结

通过对80 例MHD 患者营养状况的临床评估和管理，我们得出以下结论:(1) 饮食不当与PEM 之间的发生发展是互为因果的关系，而疾病的发展是一个较为复杂的病理与心理过程，及时准确地进行营养状况的评估，采取综合措施进行防治对改善MHD 患者的预后有重要意义。PA，MAMC 及Pre-Cr 水平对评估HMD 患者营养状况可靠、敏感，临床实用性强。(2) 对MHD 患者实施营养管理干预改善其PEM 状况具有可逆性，要持之以恒才能够保证满意的效果，一旦停止，改善的成果就会逐步消失。(3) 营养管理的重点在于合理饮食，保证透析充分性，提高饮食自我管理依从性，增加蛋白质、热量摄入，纠正代谢性酸中毒及应用EPO 等药物有望改善预后，降低并发症的发生率，提高患者的生活质量，延长生存期。

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