吴雄飞 李安平

解剖型钢板治疗Pilon骨折31例临床观察

吴雄飞 李安平

目的探讨解剖型钢板治疗Pilon骨折的可行性。方法回顾分析2008年10月～2012年10月用解剖钢板治疗31例Pilon骨折效果。结果31例Pilon骨折经过手术治疗，踝关节功能评分平均84.23分，87.10%的优良率。结论解剖型钢板对Pilon骨折固定可靠，恢复较好。

解剖型钢板；Pilon骨折

Pilon骨折是一种波及关节面的胫骨远端骨折[1]，法国放射学家 Destol首次描述了该骨折，由于其为高能量损伤，骨折端常伴有严重的软组织损伤，增加了骨科医师度Pilon骨折切开复位内固定的难度，影响了治疗效果[2]。我院自2008年10月～2012年10月采用解剖型钢板治疗闭合性Pilon骨折31例，效果满意。

1 资料与方法

1.1 一般资料本组31例，男19例，女12例，年龄19～47岁，平均35.23岁；左侧11例，右侧20例；高处坠落伤13例，交通伤18例；伤后至手术时间7～12天，平均（9.46±1.36）天。按Ruedi-Allgower分型[3]：I型：无明显的移位7例；II型：明显的移位但关节面无粉碎16例；III型：胫骨远端粉碎性压缩骨折关节面破坏严重8例。31例均合并有腓骨骨折，1例合并有同侧挠骨茎突骨折，对侧锁骨骨折。1例合并有L1压缩。

1.2 手术方法术前 30min常规应用抗生素。手术在硬膜外麻醉下进行。首先，以腓骨骨折处为中心，取后外侧切口，显露腓骨，解剖复位后 4～6孔钢板或克氏针固定。然后，取胫前正中切口，切开胫前筋膜，切断横韧带和十字韧带，充分显露骨折处和踝关节面，将压缩的胫骨干垢端轻轻撬起，在助手牵引下整复踝关节面，用直径2mm克氏针临时固定，维持复位，摄 X线片检查证实复位满意后，取髂骨植入缺损处，3例同时植入固骼生，放置解剖钢板。术后3～4天即可开始主动无痛踝关节活动。

2 结果

31例患者术后随访8～32个月，平均14个月，随访期间无内固定松动、断裂。按Mazur踝关节功能评分[4]，踝关节功能临床评定标准：优：＞90分，踝关节无肿胀疼痛，步态正常，活动自如；良：80～89分，踝关节时有轻度肿痛，步态正常，活动度可达正常的3/4；可：65～79分，活动时疼痛，活动度仅为正常的1/2，步态基本正常，需服用NSAID；差：＜64分，踝关节肿胀，行走或静息痛，活动度仅为正常的 1/2，跛行。本组踝关节功能评分平均84.23分，优良率87.10%。具体见表1。

表1 患者优良率(n,%)

3 讨论

Pilon骨折在临床上比较常见的一种骨折，是指胫骨远端波及关节面的爆裂型骨折，占下肢骨折的1%，胫骨骨折的7～10%。引起Pilon骨折的轴向作用力是高能量暴力，造成关节内陷，破碎分离，干骺端粉碎，软组织损伤，大部分同时有腓骨折，预后不佳[5]。目前尚无明确的定义。

Pilon骨折虽然内外踝均可受累，但损伤的焦点在踝上。其损伤机制：①作用力通过距骨到达胫距关节顶部的轴向挤压力，有时合并有旋转作用的剪切力。②受伤时足所处的位置对产生骨折的类型起决定作用。③足背伸时，较宽的距骨前部进入踝穴，造成挤压和胫骨前缘骨折。④足处于戳屈位，可造成胫骨后缘骨折。⑤足处于中立位时，可造成胫骨下缘T型骨折[6]。

目前对 Pilon骨折的治疗方法存在争议，尤其对严重粉碎骨折手术治疗解剖对位很困难，术后疗效也不满意，应行保守治疗，Ovadia Teeny等报道了ORIF治疗Pilon骨折的大宗病例，疗效不满意。许多病例是由于局部软组织条件差，难以植入内固定物，以及骨折粉碎，难以有合适的内固定物。因此主张，保守治疗。

按AO治疗关节内骨折的原则对31例Pilon骨折进行了ORIF治疗。AO对关节内骨折的治疗提出了三大要求解剖复位、稳定的固定、早期活动。术中应掌握的要点是恢复关节面的平整，恢复伤肢的长度，尽可能的恢复胫骨远端及踝关节的解剖关系，防止和减少并发症的发生。

Ruedi等提出的Pilon骨折ORIF治疗的典型步骤是：①腓骨的整复和固定，以作为内外固定的支撑物；②胫骨远端关节面的整复和固定；③对于骨缺损处的骨移植；④内固定钢板的应用。术中可体会到，要保证良好的手术治疗效果的关键在于暴露充分，足够长的切口，以准确复位关节面；先行腓骨的整复和固定，为防止切口离胫骨整复切口太近，影响皮肤血运，切口宜选在腓骨的后外侧，两者相距至少7cm；植骨要充分，保证骨折愈合有足够的骨量以及防止关节面的塌陷；手术在 C-型监视下进行或术中拍摄 X光片，及时调整复位；复位满意，固定可靠，3～4天即可开始主动踝关节功能锻炼。

解剖型钢板下端较宽，放于胫前，能较好的固定前踝和植骨块，维持胫骨的长度。解剖型钢板较薄，植入后较少占用小腿的软组织空间。使软组织闭合后有最小的张力，减少了皮肤坏死的发生。在钢板末端有两个小孔，可供克氏针临时固定，便于调整。缩短了手术时间。通过本组31例临床观察可知，胫骨远端解剖型钢板设计合理，操作比较简单。其远端置于胫前，近端置于胫骨外侧，尤其适用于内侧皮肤条件不好，其它内固定物难以应用的情况。

[1] 王纪亮,杨晓红,赵雨千.微创解剖钢板内固定结合石膏外固定治疗Pilon骨折[J].局解手术学杂志,2011,20(3)：294-295.

[2] 顾听听,李干波.切开复位内固定手术治疗 Pilon骨折的临床体会[J].浙江中医药大学学报,2011,35(2)：209-210.

[3] Ruedi TP, Allgower M. The operative treatment of intra-aeticular fractures of the lower end of the tibia[J].Clin Orthop, 2009,138：105-109.

[4] Mazur JM, Schwartz E, Simon SK. Ankle arthrodesis： long-term follow-up with gait anaiysis[J].J Bone Joint Surg(Am), 1997,61：964-975.

[5] 谭铭,卢德慧,李涛.胫骨远端解剖钢板治疗pilon骨折23例临床观察[J].咸宁学院学报(医学版),2011,25(2)：133-134.

[6] 雷志昌,郑江,朱建峰. 解剖钢板治疗胫骨 Pilon骨折[J].中国实用医药,2010,5(26)：97-98.

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1673-5846(2013)07-0386-02

湖南省双峰县人民医院骨外科，湖南娄底 417700