黄金龙 容海鹰 朱雅丽 彭卫斌

肝病并发自发性细菌性腹膜炎的细菌耐药性研究

黄金龙 容海鹰 朱雅丽 彭卫斌

目的分析和研究肝病并发自发性细菌性腹膜炎（SBP）的细菌耐药性，为临床使用抗生素提供参考。方法研究对象为我院收治的96例肝病合并SBP的患者，其性质为腹水细菌培养阳性，将其分为治疗组52例和对照组44例。对照组使用单一抗生素治疗；治疗组采用两种以上抗生素治疗。对其临床资料、腹水细胞的培养、药物敏感试验等结果进行分析和研究。结果两种以上抗生素治疗较单一抗生素治疗疗效显著。所有患者中67例革兰氏阴性菌（69.8%）；21例革兰氏阳性菌（21.9%）。亚胺培南、阿米卡星及哌拉西林/三唑巴坦对革兰氏阴性菌较敏感；万古霉素、利奈唑胺对与革兰氏阳性菌较敏感。而其它如庆大霉素、头孢三代、喹诺酮类对革兰氏阴性菌和革兰氏阴性菌敏感度都较低。结论腹水细菌培养阳性的肝病合并SBP患者，其腹水病原菌主要是革兰氏阴性菌，并且有较强的耐药性。肝病合并SBP患者抗生素的使用应根据药物敏感试验报告来选用，更有效地治疗SBP。

耐药性；抗生素；细菌感染；肝病；自发性细菌性腹膜炎

自发性细菌性腹膜炎（Spontaneous bacterial peritonitis,SBP）是一种腹腔感染，由致病菌经过肠道、血液、淋巴系统等所引起；是在无腹腔内邻近器官直接病原菌感染来源情况下发生的感染。肝炎后肝硬化是大部分的腹水来源，在消化道大出血后腹水来源更广[1]。SBP是一种较常见的肝病末期并发症，也是诱发患者死亡的主要原因[2]。其诊断的关键是腹水细菌培养阳性，但由于腹水细菌培养耗时长、阳性率低，临床治疗以经验用药为主。本文通过分析和研究肝病并发SBP的细菌耐药性，为临床使用抗生素提供参考。

1 资料与方法

1.1 一般资料研究资料为我院 2005年 1月～2012年12月收治的96例肝病并发SBP且腹水细菌培养阳性的患者，其中男67例，女29例，年龄31～78岁，平均（51.2±11.5）岁。所有患者中，90例为肝硬化患者；6例原发性肝癌患者；4例慢性重症肝炎患者。其中肝硬化患者中，78例为肝炎后肝硬化患者；4例为混合性肝硬化（乙肝＋酒精＋血吸虫）患者；8例为其它病因。

1.2 诊断标准参照2000年我国《病毒性肝炎防治方案（试行）》[3]标准和1988年我国腹水会议制定的《肝硬化腹水并发自发性细菌性腹膜炎的诊断参考标准》[4]。

1.3 细菌培养在无菌下抽取患者10ml腹水，至于血培养瓶进行培养。使用美国德灵公司生产的MicroScanWvalkyrieAway-40全自动微生物分析仪进行细菌鉴定和药敏试验；使用MicroScanNegative Panel 21进行革兰氏阴性菌鉴定；使用 MicroScan Positive Panel 11进行革兰氏阳性菌鉴定，系统配套的药敏鉴定板和试剂作为试验所用。

1.4 抗生素治疗将所有患者随机分为两组，对照组44例患者使用单一抗生素（三代头孢）治疗；治疗组52例患者采用两种以上抗生素（其中一种为三代头孢）治疗。两组间患者的年龄、性别、病程、肝功能分级等均无统计学差异（P＞0.05）。

1.5 统计方法所有数据均采用SPSS 15.0软件进行统计和分析。计量资料采用均数±标准差（±s）表示。组间发生率的比较采用χ2检验，计量资料采用t检验。P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 病原菌分布腹水培养病原菌的分布显示，96例患者中，有革兰氏阳性菌 67例（69.8%），革兰氏阴性菌21例（21.9%），真菌8例（8.3%）。

2.2 病原菌耐药性及敏感性在此研究中，9株为未出现耐药者（9.4%）；12株为单药耐药者（12.5%）；75株为多重耐药菌者（78.1%）。

2.2.1 革兰氏阴性杆菌对抗生素的敏感率革兰氏阴性杆菌对亚胺培南、阿米卡星及哌拉西林/三唑巴坦的敏感率较高；而其它如庆大霉素、头孢三代、喹诺酮类对于革兰氏阴性菌患者敏感度较低。具体见表2。

表1 腹水培养病原菌的分布(n,%)

表2 常见腹水革兰氏阴性菌对抗生素的敏感率(%)

2.2.2 革兰氏阳性球菌对抗生素的敏感率万古霉素、利奈唑胺对革兰氏阳性菌患者来说较敏感。而其它如庆大霉素、头孢三代、喹诺酮类对于革兰氏阴性菌患者来说敏感度较低。具体见表3。

2.3 治疗疗效比较96例肝病合并SBP患者，分为治疗组52例患者采用两种以上抗生素治疗，对照组44例患者采用单一抗生素治疗。结果显示，治疗组有效率为75.00%，对照组有效率为52.27%，治疗组有效率明显优于对照组，P＜0.05，差异有统计学意义（见表4）。

表4 两组间治疗疗效比较[n(%)]

3 讨论

自发性细菌性腹膜炎（SBP）是一种较常见的肝病癌症末期并发症，也是诱发患者死亡的主要原因，其诊断的关键就是腹水细菌培养阳性[5]。临床上进行腹水细菌培养是确诊SBP的依据，同时药物敏感性试验更为临床治疗提供证据。但腹水培养阳性率仅11.9%～30.0%，阳性率偏低，从而限制了其在 SBP诊断中的应用价值[6-7]，故很少有机会根据药敏试验使用抗生素。若无药敏试验指导用药，单凭经验很难合理选择抗生素，严重影响治疗效果，使患者病情加重，甚至死亡。

肝硬化合并 SBP的发生机制目前尚不完全清楚，但肠道细菌移位和细菌异常增多作为SBP的主要发生机制已得到多方面的证实[8]。肝硬化合并SBP患者感染病原菌分布主要以革兰氏阴性杆菌为主，检出率由高至低依次为大肠埃希菌、洛非氏不动杆菌、铜绿假单胞菌，这与肝硬化患者肠道细菌组成相关。肝硬化患者肠道细菌明显增多，尤其原本含菌量较小的胃、空肠、胆道发生细菌移位和细菌增多，和SBP很可能有关。动物试验也证实空肠细菌和腹水细菌为同一细菌[9]。

本文通过研究表明，革兰氏阴性菌对亚胺培南、阿米卡星及哌拉西林/三唑巴坦较敏感；革兰氏阳性菌对万古霉素、利奈唑胺较敏感。而革兰氏阴性菌和革兰氏阴性菌对其它如庆大霉素、头孢三代、喹诺酮类的敏感度均较低。腹水细菌培养阳性的肝病合并 SBP患者，其腹水病原菌主要是革兰氏阴性菌，并且有较强的耐药性。出现SBP者常导致多种并发症，从而使病情进一步加重，增加合并症发病率和病死率，院内SBP病死率为20～40%[10]，因此合理应用抗生素，积极治疗 SBP对提高患者生存率、降低病死率有重要意义。所以治疗中一定要注意抗生素的适应症，对敏感抗生素进行保护，肝病合并 SBP患者抗生素的使用应根据药物敏感试验报告来选用，可有效抗菌，延缓耐药菌株的出现，提高疗效并减少耐药性。

[1] 谢俊平,高德义.哌拉西林/他唑巴坦治疗肝硬化并自发性细菌性腹膜炎的成本效果分析[J].中华医院感染学杂志,2011,21(06)：1211-1213.

[2] 冯鑫,闫杰.2010年欧洲肝脏研究协会《肝硬化腹水、自发性细菌性腹膜炎、肝肾综合征临床实践指南》简介[J].胃肠病学和肝病学杂志,2011,(03)：291-294.

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The Study of Antibiotic Resistance of Liver Disease Complicated with Spontaneous Complicated with Spontaneous Bacterial Peritonitis

Huang Jinlong Rong Haiying Zhu Yali Peng Weibin

ObjectiveTo analyse and study the liver disease complicated with spontaneous bacterial peritonitis (SBP) of bacterial resistance to antibiotics,to provide clinical reference.MethodsResearch for patients in our hospital treated 96 cases of liver disease complicated with SBP, the nature of ascites bacterial culture positive, divided into the treatment group of 52 cases and a control group of 44 cases. The control group using a single antibiotic (three generation cephalosporins) treatment; treatment group with more than two kinds of antibiotics (three generation cephalosporins) treatment.The clinical data, ascites cells in culture,drug sensitive test results analysis and research.Results2 more after antibiotic treatment is single antibiotic treatment has obvious curative effect.For all patients, including 67 cases of Gram-negative bacteria(69.8%);21 cases with Gram-positive bacteria (21.9%). Imipenem, Amikacin and piperacillin/tazobactam for leather, three were gram-negative patients are more sensitive to vancomycin, linezolid; and leather, Gram-positive bacteria were more sensitive. Others such as gentamicin, three generations of cephalosporins, quinolones for Gram-negative and Gram-negative bacteria for patients with lower sensitivity.ConclusionAscites bacterial culture positive liver disease in patients with SBP, its main ascites pathogens were Gram-negative bacteria, and has strong resistance. The use of antibiotics in patients with liver disease with SBP should be according to the drug sensitivity test to select. For more effective treatment of SBP.

Drug resistance; Antibiotics; Bacterial infection; Liver disease; Spontaneous bacterial peritonitis

R572.2

A

1673-5846(2013)07-0045-03

广东药学院附属第二医院（广州新海医院）消化内科，广东广州 510300