方玉健

门急诊不合理处方分析点评及干预措施

方玉健

目的了解我院门急诊处方用药情况，以提高临床合理用药水平。方法采用回顾性调查方法，随机抽取我院2012年每月门急诊各科室25%医生的50份处方，合计18672张处方。对不合理用药的处方进行分类整理并加以分析点评。结果不合理用药处方717张，占抽查处方的3.84%，总体来说门急诊处方用药基本合理，存在的问题具有多样性，包括用药无指征、用药超天数、超用药品种数等方面。结论开展合理用药宣教、加大处方点评力度、制订抗菌药物的科室使用指标，规范药物使用，提高临床合理用药水平。

门急诊；合理用药；不合理处方

据世界卫生组织（WHO）一份调查资料表明：全球每年约有近1/3的患者死于不合理用药，而非疾病本身，特别在基层医院此现象更为普遍和严重[1]。据剑桥大学教授约翰·伯特非尔得医生估计，英国各地因医生开错药物而丧生的患者，每年达6000余人[2]。据报道[3]，某军队医院随机抽取1283份住院病历进行分析，发现不合理用药 338例，占抽取病历的26.3%。在临床实践中，不合理用药现象屡见不鲜，轻者给患者带来不必要的痛苦，严重者可能酿成医疗事故，造成药物灾害，给当事人乃至社会带来无法弥补的损失。我院为促进门急诊药物的合理使用，临床药师定期对门、急诊处方随机进行抽查，统计分析不合理用药情况，并将结果进行反馈。

1 资料与方法

1.1 一般资料选择2012年1～12月门、急诊处方共审核18672张。

1.2 方法随机抽取2012年每月各科25%的医生，每名医生50份处方，一共18672张处方，其中第一季度4500张处方，第二季度4793张处方，第三季度5095张处方，第四季度4284张处方。根据《处方管理办法》、《中华人民共和国临床用药须知》[4]、《医院处方点评管理规范（试行）》、药品说明书等文献资料，对药物的用法、用量、配伍、联合用药等情况进行系统分类和统计分析。

2 结果

2.1 不合理用药总体情况分析根据《处方管理办法》及药品说明书等相关规定，对所抽查处方进行点评分析，2012年第一季度不合理处方为133例，占抽查处方2.96%；第二季度不合理处方为247例，占抽查处方5.15%；第三季度不合理处方为190例，占抽查处方3.73%；第四季度不合理处方为147例，占抽查处方3.43%。

2.2 不合理用药具体情况分析在2012年不合理处方中，其中最突出的问题是用药无指征、超用药品种、药物的用法用量不合理（见表1）。

表1 2012年不合理用药情况分析(n,%)

3 不合理用药分析点评

3.1 用药无指征病例：患者，男，35岁，阴囊坠胀不适。临床诊断：精索静脉曲张。处方：盐酸氨溴索片（30mg/片），口服，每日三次，每次一粒；复方甘草口服液（100ml/瓶），口服，每日三次，每次10ml。处方分析：盐酸氨溴索片与复方甘草口服液均为止咳、祛痰药物，用于无咳嗽、咳痰的精索静脉曲张无明确指征。

3.2 选药不恰当病例：患者，男，30岁，解黑便2天。临床诊断：上消化道出血。处方：新血宝胶囊，每日三次，每次两粒。处方分析：新血宝胶囊的说明书明确禁用于胃溃疡进行性出血者，该患者诊断为上消化道出血，选药不恰当。

3.3 联合用药不合理病例：患者，男，26岁，发热、咳嗽1天。临床诊断：急性上呼吸道感染。处方：注射用克林霉素磷酸酯，静滴；罗红霉素胶囊，口服，每日两次，每次两粒。处方分析：克林霉素及罗红霉素两者作用机制及位点形同，均通过作用于50S亚基从而抑制细菌蛋白质的合成，联合应用会产生相互拮抗作用。

3.4 重复用药病例：患者，男，3岁，发热。临床诊断：急性咽炎。处方：小儿柴桂退热颗粒（5g），口服，每日三次，每次一包；疏清颗粒（6g），口服，每日三次，每次一包；蓝芩口服液（10ml），口服，每日三次，每次5ml。处方分析：重复使用中成药。小儿柴桂退热颗粒、疏清颗粒、蓝芩口服液均有清热解毒作用，三者同用无必要，建议使用其中之一即可。

3.5 用法用量不合理病例：患者，女，29岁，乳房肿胀。临床诊断：右侧乳腺炎。处方：注射用头孢孟多酯钠，每日一次，静滴。处方分析：抗菌药物用法用量不当。注射用头孢孟多酯钠属于时间依赖型抗生素，半衰期较短，每日1次使用不能维持有效血药浓度。因此建议继以口服同类同代药物序贯治疗。

3.6 中药或中成药未按辩证施治病例：患者，男，3岁，口唇、牙龈、咽腭弓见多个溃疡，触之出血。临床诊断：溃疡性口腔炎。处方：蓝芩口服液，每日三次，每次半支；口炎清颗粒，口服，每日两次，每次一包。处方分析：中成药未辩证施治用药：蓝芩口服液主要以清热解毒、利咽消肿，用于肺胃实热所致的咽痛、咽干、咽部灼烧等；口炎清颗粒主要以滋阴清热、解毒消肿，用于阴虚火旺所致的口腔炎症；前者用于实热症，后者用于虚热症，两者同用不符合中成药的辩证施治原则。

3.7 药品名称不规范病例：患者，男，40岁，咳嗽、咳痰。临床诊断：急性支气管炎。处方：必嗽平，口服，每日三次，每次一粒。处方分析：使用药品的别名必嗽平开具处方，《处方管理办法》规定医师开具处方应使用经药品监督管理部门批准并公布的药品通用名称、新活性化合物的专利药品名称和复方制剂药品名称[5]。

3.8 用药超天数病例：患者，女，33岁，腹痛、反酸1年余。临床诊断：腹痛查因：慢性胃炎。处方：雷贝拉唑钠肠溶胶囊，口服，每日两次，每次一粒，连用10天；复方氢氧化铝片，口服，每日三次，每次两粒，连用10天。处方分析：《处方管理办法》中规定处方一般不得超过7日用量；急诊处方一般不得超过3日用量；处方用量可适当延长，但医师应注明理由[5]。此处方是一张急诊处方，雷贝拉唑钠肠溶胶囊和复方氢氧化铝片开具了 10日用药剂量，医师并无注明理由。

3.9 超用药品种病例：患者，女，3岁，流涕、咳嗽5天。临床诊断：急性喘息性支气管炎。处方：富马酸酮替芬片，口服，每日两次，每次0.5粒；头孢克肟颗粒，口服，每日两次，每次一包；肺力咳合剂，口服，每日三次，每次 5ml；硫酸沙丁胺醇片，口服，每日三次，每次0.5粒；盐酸氨溴索注射液 0.7ml，推注；注射用头孢西丁钠，静滴；葡萄糖注射液＋氨茶碱注射液＋地塞米松注射液，静滴。处方分析：《处方管理办法》中规定开具西药、中成药处方，每一种药品应另起一行，每张处方不得超过5种药品[5]。该处方使用了7种药物但缺乏明确理由。

3.10 违反抗菌药物临床使用原则病例：患者，女，33岁，咳嗽、咳痰。临床诊断：急性支气管炎。处方：注射用阿莫西林/克拉维酸钾，静滴；盐酸左氧氟沙星分散片，口服，每日两次，每次两粒；头孢呋辛酯胶囊，口服，每日两次，每次两粒。处方分析：三联应用抗菌药物无指征。根据《抗菌药物临床应用指导原则》，急性支气管炎以病毒感染多见，多数病例为自限性。极少数病例可由肺炎支原体、百日咳博德特菌或肺炎衣原体引起，可采用红霉素等大环内酯类或多西环素等四环素类药物治疗，三联应用抗菌药物无指征。

4 干预措施

通过对我院门、急诊处方的抽查分析所得，不合理用药的情况存在多样性，而不合理用药将会导致治疗的失败、耐药菌的产生、社会或患者的经济负担加重以及药物资源的浪费等情况。因此采取相应的干预措施来规范药物的使用非常必要，也应引起医生与患者的重视。

4.1 开展合理用药宣教以讲课、刊物、墙报以及电子信息等多形式的方法，对医师、药师和患者进行合理用药的宣教。对医师进行合理用药讲课，内容以不合理用药案列分析为主，生动、不枯燥，医护人员易于接受，对提高医务人员合理用药意识，起到了较好的效果。医师不能一味迁就患者意愿进行开药，日常就诊时要向其灌输正确的用药方法；另外药学部门利用患者收费、取药等待的时间把合理用药知识通过墙报以及电子信息进行宣教，多方面结合逐步提高群众健康用药的理念。

4.2 加大处方点评力度参考卫生部文件《医院处方点评管理规范（试行）》（卫医管发[2010]28号）的内容，制订本院的《处方点评实施细则》及其《处方点评工作表》。除了普通处方外每月还定期抽查抗菌药物处方，按《处方点评工作表》的内容分析统计；另外还对10～20份不合理情况明显的处方详细点评，作为处方点评公示以及扣罚的依据。通过处方点评进一步规范医院的药品使用，提高医生合理用药水平。

4.3 制订抗菌药物的科室使用指标，对抗菌药物使用进行专项整治按照《抗菌药物临床应用管理办法》（卫生部令84号）及《卫生部办公厅关于继续深入开展全国抗菌药物临床应用专项整治活动的通知》（卫办医政发[2012]32号）要求，把抗菌药物临床应用管理列入医院管理方案中，院长作为抗菌药物临床应用管理第一责任人，明确职责分工，层层落实责任制[6]。制订本院各科室的抗菌药物使用指标[7]，每月统计，院内网公示，发现问题及时与科室沟通，合理使用抗菌药物，做到科室达标、医院达标。

4.4 将不合理用药结合绩效考核进行干预将抗菌药物使用达标情况与处方合格率情况细化至院部对科室的绩效考核中，同时科室将科内个人的抗菌药物使用达标情况与处方合格率情况也细化至科内的绩效二次分配中，对于超标情况给予相应的绩效扣罚，通过硬性的绩效考核干预促进普通药物与抗菌药物使用的合理性。

4.5 建立合理用药的预警与监测系统有研究证明，利用信息化手段对处方和病历进行审查可以减少 3/4的用药错误[8]，建立合理用药预警与监测系统，对不合理用药，尤其是可能产生药物相互作用、不良反应和配伍禁忌的处方进行即时报警；临床药师也可通过该系统对各项指标数据进行随时监测，大大节省了药师的工作时间，提高工作效率之余也为临床提供及时有效的数据，信息化的利用为合理用药创造无穷的力量。

[1] 周书成,杨晓凤.临床不合理用药的现状与对策[J].中国医药指南,2009,7(22)：64-65.

[2] 王本进.我国医院普遍忽视的重要问题——药师在临床治疗中的作用[J].首都医药,2000,7(1)：10.

[3] 戴华,叶丽卡.我院临床不合理用药调查分析[C].全国临床药学学术交流会论文汇编,2001：37.

[4] 中华人民共和国国家药典委员会.临床用药须知[M].北京：人民卫生出版社,2005.

[5] 中华人民共和国卫生部.处方管理办法[S].北京,2007.

[6] 中华人民共和国卫生部.抗菌药物临床应用管理办法[S].北京, 2012.

[7] 中华人民共和国卫生部.卫生部办公厅关于继续深入开展全国抗菌药物临床应用专项整治活动的通知・卫办医政发[2012]32号[S].北京,2012.

[8] 王莉,孟广森.PASS系统在我院临床医嘱审查中的应用[J].中国药房,2007,18(34)：2713.

Analysis of Unreasonable Prescriptions of our Hospital

Fang Yujian

ObjectiveTo understand the drug use about outpatient and emergency prescriptions of our hospital, and improve prescription quality.MethodsTake 50 prescriptions about every doctor from 25% doctors of every department every month 2012 in a retrospective survey methodology,total of 18672 prescriptions. Analysis and sort unreasonable prescriptions.ResultsThe unreasonable prescriptions is 717 which is 3.84% of the total. On the whole, outpatient and emergency prescriptions of our hospital is basically rational, but there are still diversity problems including using without indications、using over number of days and using over species of drugs, etc.ConclusionTo carry out rational drug use education, to strengthen prescription review, formulate department use indicators of antimicrobial drugs, regulating the drug use, improve the level of rational drug use.

Emergency department; Rational drug use; Unreasonable prescription

R969.3

B

1673-5846(2013)07-0011-03

佛山市南海区第六人民医院药学科，广东佛山 528251