甘剑挺 林智海 谢文超 梁祥文 曾书燚（广西医科大学第六附属医院 心内科，广西 玉林 537000）

曲美他嗪在扩张型心肌病的应用研究

甘剑挺 林智海 谢文超 梁祥文 曾书燚（广西医科大学第六附属医院 心内科，广西 玉林 537000）

目的 评价曲美他嗪对扩张型心肌病患者左心功能不全的治疗效果。方法 选择扩张型心肌病合并左心功能不全患者 105 例。随机将患者分为曲美他嗪组 50 例，常规治疗组 55 例，曲美他嗪组在常规治疗基础上加用曲美他嗪 20mg 3 次 /d，服用 12 个月，对照组仅用常规治疗。治疗前、治疗后 6 个月、1年观察患者临床情况及多普勒超声指标的变化。结果 曲美他嗪组急性左心衰竭发作率较常规治疗组低（P＜ 0.05），而心源性病死率两组比较差别无统计学意义（P ＞ 0.05），治疗后 6 个月及 1 年两组 LVEF 均有改善，但曲美他嗪组改善更显著（P＜ 0.05）。结论 短期观察，在常规治疗基础上加用曲美他嗪长期治疗，可明显改善扩张型心肌病患者的左心功能。

曲美他嗪；扩张型心肌病，心室功能

扩张型心肌病（DCM）是一种常见的、既有遗传又有非遗传原因造成的复合型心肌病，以左心室、右心室或双心腔扩大和收缩功能障碍等为特征，通常经过二维超声心动图予以诊断。其临床主要表现为左室收缩功能降低、进行性心力衰竭，常合并有室性和室上性心律失常、传导系统异常、血栓栓塞和猝死，尽管血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）及血管紧张素转换酶受体拮抗剂（ARB）、β-受体阻滞剂、强心苷、利尿剂等药物可使扩张型心肌病患者的生存率有所提高，然而此病的临床治疗效果仍不尽人意。曲美他嗪（TMZ）是新型的抗心肌缺血和代谢治疗药物，近年来关于曲美他嗪改善缺血性心脏病所致慢性充血性心衰患者的心功能的报道很多，而曲美他嗪对扩张型心肌病患者的心功能恢复是否同样获益的研究报道相对较少。本研究旨在探讨曲美他嗪对扩张型心肌病患者左心功能不全的治疗效果。

1 资料与方法

1.1 一般资料

2010年9月至2012年9月在广西医科大学第六临床医学院住院患者105例，其中男64例，女41例，年龄35～65（52.6±9.3）岁，病程2～4年，平均（2.6±1.2）年。入院患者常规给予行胸部X线、十二导心电图、超声心动图、血尿常规、肝功能、肾功能、电解质等检查。诊断标准依据WTO（1995年）原发性DCM诊断标准[1]，所选患者均无严重肝、肾功能不全，严重心律失常、严重电解质紊乱及严重感染。心功能分级依据NYHA分级标准，将所选患者随机分为两组：曲美他嗪治疗组和常规治疗组，两组患者在年龄、性别、及心功能分级上的差异无统计学意义。见表1。

1.2 治疗方法

常规治疗组使用ACEI或ARB、ß受体阻滞剂及必要强心苷、利尿剂等药物，曲美他嗪治疗组在上述治疗基础上加用曲美他嗪（商品名：万爽力由法国施维雅药厂生产）20mg，3次/d，连续12个月。

表1 两组患者一般资料比较

1.3 观察及临床指标

所有入选患者在入选时、入选后6个月、1年分别进行临床随诊，进行超声心动图、胸部X线、十二导心电图、血尿常规、肝功能、肾功能、电解质等检查，标准方法记录心脏长轴、短轴及心脏四腔和两腔位图像。采用Simpson法测定左心室容量并采用容积指数的形式校正体表面积的影响，计算左心室舒张末期容积（LVEDV）及左心室射血分数（LVEF）。记录并比较两组心血管事件发生及再次住院率等情况。

1.4 统计学处理

用SPSS l3.0统计软件包进行统计分析，计量资料以χ—±s表示。两个样本均数间的比较用t检验，多个样本均数间的比较用方差齐性检验和方差分析，多个样本均数间的两两比较用q检验法。计数资料用百分率表示，率的比较用χ2检验。以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结 果

2.1 一般情况

随访1年曲美他嗪组急性左心衰竭发作为4人次（8.5%）而常规治疗组为13例（24.5%， 2=4.4102，P＝0.0357），随访期间曲美他嗪组心源性死亡3例（6.0%）而相对应的常规治疗组心源性死亡为6例（10.9%， 2=0.3008，P＝0.5834），余无其他退出及失访病例。

2.2 超声心动指标的变化

治疗前两组LVEDV、LVEF比较差异无统计学意义，治疗后6月及1年两组LVEF均有改善，但曲美他嗪组改善更显著（P＜0.05）。见表2。

表2 两组心脏超声动态改变及比较（χ—±s）

3 讨 论

扩张型心肌病是一种以全心扩大、心肌收缩功能障碍为主要特征的心肌疾病，最终可导致进行性难治性的心力衰竭，且常伴发室性心律失常，猝死率高。其病因尚未明，对该病的治疗也一直是临床上的难点，目前该病的药物治疗主要仍是针对充血性心力衰竭和各种心律失常。β-受体阻滞剂和ACEI（或ARB）可显著改善心功能，减少心力衰竭患者的病死率、病残率和住院率[2]，但心力衰竭仍呈进行性发展，病死率仍很高。曲美他嗪是近年来合成的一种新型抗心肌缺血药和代谢治疗药物，其对缺血心肌的保护作用已广泛应用于冠心病心肌缺血的治疗。其通过保存缺血细胞内的能量代谢，防止细胞内ATP水平下降，在维持细胞内环境稳定的同时确保离子泵的功能完善和跨膜钠-钾泵正常转运，抑制氧化磷酸化和脂肪酸利用。代谢从脂肪酸转化为葡萄糖氧化，保护慢性缺氧时的线粒体功能和能量代谢，从而改善心肌的舒缩功能，提高心功能和运动耐量[3-5]。本研究发现，在常规治疗上加用曲美他嗪20mg，3次/d能有效提高了扩张型心肌病患者的左室射血分数，降低了左室舒张末容积指数和左室收缩末容积指数等指标以及降低急性左心衰竭的发生率，这表明曲美他嗪有改善扩张型心肌病左室功能的作用。其原因可能是因为扩张型心肌病心衰的患者和缺血性心肌病心衰患者的心肌细胞缺血、缺氧及能量代谢异常的病理生理特点是相似的。曲美他嗪改善心肌能量代谢可能延缓或改善扩张型心肌病病情的进展，改善心功能。此外，曲美他嗪组患者可能获益于曲美他嗪改善心功能后能更大剂量的使用β-受体阻滞剂和ACEI（或ARB）。严重室性室性心律失常是扩张型心肌病猝死的主要原因之一，有研究显示曲美他嗪有助于降低扩张型心肌病患者室性心律失常的比例，减少严重室性心律失常的发生[6]。而本研究显示曲美他嗪组心源性病死率与常规药物治疗组比较无统计学意义，可能观察时间偏短对研究结果有一定影响，其深层次原因有待进一步研究。综上所述，本研究联合分析急性左心衰竭发生率、心源性病死率、超声心脏形态学指标和功能检查等指标，证实曲美他嗪能有效改善扩张型心肌病患者的左心功能。但由于研究的病例总样本量较小，要肯定曲美他嗪对扩张型心肌病的长期疗效和安全性，还需扩大样本量和采用病死率为主要终点指标进一步研究证实。

[1]Richardson P,McKenna W,Bristow M,et,al.Report of the 1995 world health Organization/International Society and Federation of Cardiology Task Force on the Definition and Classification of cardiomyopathies[J].Circulation,1996,93(5):841-842.

[2]Slart RH,Tio RA,van der Vleuten PA,et al.Myocardial Perfusion reserve and contractile pattern after beta-blocker therapy in patients with idiopathic dilated cardiomyopathy[J].J Nucl Cardio l,2010,17(3):479-485.

[3]Slart RH,Tio RrA,van der Vleuten PA,et al. Myocardial perfusion Fundam.Disease:the pharmacology of trimetazidine[J].Clin Pharmaco,2003,17(2):133.

[4]唐水陵.曲美 他 嗪 改善 心肌 细 胞代 谢作用的 研 究[J].中国医 药指南,2012,10(16):152-153.

[5]中国曲美他嗪Ⅳ期临床试验协作组.曲美他嗪治疗冠心病合并左心功能不全患者的疗效研究[J].中华心血管病杂志,2005,33(2):793.

[6]余兆新,杨沙宁,杨学新,等.短期曲美他嗪治疗对扩张型心肌病室性心律失常的影响[J]. 中国民康医学杂志,16(9):539-540.

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