康 琳

(江西省遂川县人民医院神经外科，遂川 343900)

银杏达莫注射液是由从银杏叶中提取的银杏黄酮苷和双密达莫组成的复方制剂。在临床上用于多种病症的治疗，但用于颅脑损伤的临床报道较少见。我院自2010年10月将银杏达莫注射液应用于重型颅脑损伤患者，通过对54例重型脑挫裂伤患者在常规治疗的同时加用银杏达莫注射液治疗，并随机选择同期病情基本类似的54例颅脑损伤患者，用常规治疗作为对照组，进行比较观察，以探讨银杏达莫注射液治疗急性重型颅脑损伤的总体疗效。

1 资料与方法

1.1 一般资料 病例入选标准:选择本科室2010年10月至2012年12月入院的重型颅脑创伤患者，①按GCS评分，入院时计分以4～8分作为入选对象，均神经系统检查及头部CT诊断明确，为重型颅脑创伤患者108例 (分为两组，各54例);②治疗组 (银杏达莫治疗组)平均年龄36.2岁，男29例，女25例，受伤后入院时间平均11.5h，手术治疗38例;对照组:平均年龄35.8岁，男31例，女23例，受伤后到入院时间平均12.5h，手术治疗35例;③无胸、腹腔器官严重损伤并除外颅底骨折;④无心、肺、肝、肾等脏器功能衰竭的全身性严重疾病，无影响GCS评分的脑卒中后遗症。⑤治疗前未使用其他类似药物或对银杏达莫代谢及药理作用可能产生影响的药物;⑥以上病例随机分为2组，以基本同等伤情病例分为银杏达莫药物治疗组和常规治疗对照组。

排除标准:①年龄＜18岁或＞65岁;②脑部器质性疾病如脑瘤;③既往有高血压、冠心病、糖尿病、肝肾功能不全等严重慢性病史者;④孕妇或哺乳期妇女;⑤过敏体质，对多种药物有过敏史者。

两组在年龄、性别、治疗前GCS评分、伴发颅内血肿及开颅手术等临床资料方面差异无统计学意义 (P＞0.05)，见表1。

1.2 治疗方法 对照组:急性颅内血肿需急诊手术者立即手术;保守治疗的患者给予预防感染、止血、脱水、预防消化道出血、气管插管或气管切开、维持酸碱平衡、营养支持等治疗。

治疗组:在传统常规治疗方法基础上加用银杏达莫注射液20ml加入0.9%氯化钠注射液500ml中静脉滴注，2～3h滴完，每日2次，应用10天。

两组所有患者，用药期间常规使用其他药物，对照组除不用银杏达莫外，其余治疗同治疗组。

表1 入选病例分组资料与临床特征

1.3 观察检测指标 ①颅内压:入院10d内经脑室外引流动态监护颅内压情况，取每天不同时间点颅内压平均值反应颅内压 (ICP)情况;②头部CT:入院后10d行头部CT平扫复查，测量脑水肿带面积和记分，以CT上水肿带最宽的层面进行测量并记分，水肿带宽度＜2cm者为轻度计1分;≤2cm至＜1/2半球者为中度计2分;1/2半球者为重度计3分;③入院10d GCS和3个月后Glasgow预后分级 (GOS)，并记录可能出现的药物过敏反应，肝肾毒性，造血系统毒性，胃肠道的反应及用药后的相关情况。

1.4 统计学方法 组内治疗前后以配对t检验分析，两组间治疗前后变化计数资料以t检验分析，计量资料以χ2检验分析，以P＜0.05作为有统计学差异的标准。

2 结果

2.1 颅内压 治疗10d后对照组颅内压升高均较明显;给药组患者颅内压＞300mm H2O显著升高者 (12.9%)较对照组 (31.5%)少，两组比较有显著差异 (P＜0.01)，见表2。

表2 治疗10d后平均颅内压值比较 (n，%)

2.2 脑水肿 依据治疗前后头CT平扫观察脑水肿情况(见表3)，银杏达莫组患者发生重度脑水肿 (14.8%)较对照组 (27.8%)明显能减少 (P＜0.01)。

表3 治疗10d后脑水肿程度比较 ［n(%)］

2.3 GCS评分 各组患者经治疗10d后GCS评分均有不同提高，治疗前后组内分析均有显著性差异 (对照组P ＜0.05，治疗组P ＜0.01)，将GCS评分分为4～8分、9～12分和13～15分进行分析，治疗组比对照组评分高，有显著性差异 (P＜0.05)。银杏达莫组治疗10d后意识转清醒率 (37.0%)高于对照组 (14.8%，P＜0.05)见表4，伤后3个月 (GCS)恢复良好率 (37.0%)显著高于对照组 (16.7%，P＜0.01﹚，且重残率明显减少 (P＜0.05)(见表5)。

表4 治疗10d后GCS意识状态评分比较 ［n(%)］

表5 两组患者用药3个月后(GOS)预后评分比较［n(%)］

2.4 临床观察结果 治疗组患者2例死亡，1例因明显皮肤过敏反应而停药，2例患者出现迟发性硬膜外血肿再次手术。对照组患者3例死亡，2例放弃治疗，部分患者清醒后未诉特殊不适，2例患者出现迟发性膜外血肿再次手术。

3 讨论

颅脑外伤是一种常见的意外伤害，主要见于交通事故、工伤和运动损伤，占全身各部位损伤总数的20%左右，其发生率仅次于四肢损伤，占第二位，但致死率、致残率却居首位［1］。颅脑损伤后脑微血栓形成，脑血管痉挛，造成脑组织缺血、缺氧和细胞水肿［2］。脑外伤后的开颅抢救手术在清除血肿及坏死脑组织的同时，也对正常脑组织进行牵拉烧灼，导致广泛或局部脑水肿，引起颅内压增高，影响全脑的血液循环和神经元代谢，形成恶性循环。对各种原因造成的继发性脑损害机理的研究发现，血小板激活因子和氧自由基在脑损害的病理过程中起重要作用［3-4］。

血小板激活因子 (PAF)是目前最有效的血小板聚集诱导剂，PAF直接作用于血管内膜平滑肌，使之收缩并增加血脑屏障通透性，增加内皮细胞--白细胞粘附和激活血小板发生聚集、释放反应，促进血栓形成。许多研究证实，PAF不但参与了中枢神经系统缺血性损伤，而且参与脑创伤的病理生理过程，它通过增加血脑屏障通透性，降低脑血流量，促进磷酸脂水解，造成细胞损害甚至死亡［3］。

银杏达莫注射液主要有效成分为银杏黄酮甙(24%)、萜类内酯包括银杏内酯 (3.1%)、白果内酯(2.9%)、双嘧达莫 (10%);其中萜类内酯成分是EGb的主要有效成分。银杏总黄酮具有扩张冠脉血管、脑血管，改善脑缺血症状和记忆功能。双嘧达莫抑制血小板聚集，高浓度 (50ug/ml)可抑制血小板释放。作用机制可能为:①抑制血小板、上皮细胞和红细胞摄取腺苷，治疗浓度 (0.5～1.9ug/dl)时该抑制作用成剂量依赖性。局部腺苷浓度增高，作用于血小板的A2受体，刺激腺苷酸环化酶，使血小板内环磷酸腺苷增多。通过这一途径，PAF、胶原和二磷酸腺苷等刺激引起的血小板聚集收到抑制。②抑制各种组织中的磷酸二酯酶。治疗浓度抑制环磷酸鸟苷磷酸二酯酶，对Camp-PDE的抑制作用弱，因而强化内皮舒张因子引起的cGMP浓度增高。③抑制血栓烷素A2(TXA2)形成，TXA2是血小板活性的强力激动剂。④增强内源性PGI2的作用。对缺血神经细胞的保护作用明显，能改善缺血组织供血，降低耗氧量，迅速修复因缺血而损伤的细胞组织。

脑外伤后，颅内出血和脑细胞损伤同时，微小血管周围存在着明显水肿，微小血管痉挛、受压及瘀血等导致脑内微循环障碍，脑缺血缺氧是弥漫性脑损伤的重要病理因素。缺血缺氧后，由氧介导的自由基大量产生，使神经细胞再次损害，也是引起迟发性脑损害的主要原因。

银杏达莫能够清除氧自由基，抑制血管内皮损伤，抑制脑卒中后神经细胞的死亡，减小小脑梗死和脑水肿面积，减轻脑缺血再灌注损伤，缓解脑梗死急性期的神经症状，消除或减少细胞损害恶性循环的中心环节，切断连锁发应，从而抑制脑细胞、血管内皮细胞、神经细胞的氧化损伤，阻止脑水肿进展及脑梗塞的发生。缓解所伴随的神经症状，抑制迟发性神经元死亡。减轻脑缺血和脑水肿，能够明显降低急性颅脑损伤患者的病死率、促进脑神经功能恢复、改善远期生存质量。

银杏达莫注射液是第四代银杏叶提取物EGb761与双嘧达莫的复合剂，银杏叶是银杏的干燥叶，又名白果叶，具有活血化瘀，敛肺平喘的功效。银杏叶提取物还具有调血稠，降血脂，增加脑供氧，改善循环，保护神经，改善记忆力，延缓衰老，强身健体之功效。同时，还具有活血化瘀、通络的作用。双嘧达莫具有抑制血小板聚集作用，用于瘀血阻络引起的胸痹、心痛、中风、半身不遂，冠心病稳定性心绞痛，脑梗死等［5-6］。

银杏达莫注射液具有显著降低血液粘稠度，清除氧自由基，保护血管内皮细胞，减少血栓形成，扩张血管，降低血管阻力，增加血流量，缓解脑部、心脏缺血缺氧及脑水肿、心室纤维化，改善神经之功能，促进脑细胞功能恢复的功能，从而促进神经功能恢复。可明显改善急性重型颅脑创伤患者的治疗效果，疗效明显优于常规治疗方法，并且在治疗过程中未发现明显不良反应，值得在急性重型颅脑创伤临床推广应用。

［1］王忠诚.王忠缄神经外科学［M］.武汉:湖北科学技术出版社，2005:365-379.

［2］Martin NA，Doberstein C，Zand C，et al.Posttraumatic cerebral arterial spasm:transcranial Doppier ultrasound，cerebral blood flow and angiographic findings［J］.J Neurosurg，1992，77(4):575-583.

［3］江基尧，朱诚.现代颅脑损伤学［M］.上海:第二军医大学出版社，1999:163-168.

［4］Hsiang JH，WangJY，Ip SM et al.The time coures and regional variations of lipid peroxidation after diffuse brain injury in rats［J］.Acta Neurochir，1997，139:464.

［5］蔡鸿，桂芗湘，向遂康，等.银杏叶提取物对急性脑梗塞患者内皮细胞的保护作用［J］.神经疾病杂志，2002，10(3):140.

［6］张艳，明亮，李京培，等.银杏叶提取物对神经细胞凋亡的保护作用［J］.中国临床药学与治疗学杂志，2001，6(1):25.