张玉清

脑梗死(cerebral infarction, CI)又叫缺血性脑卒中(cerebral ischemic, CIS)是指局部的脑组织由于血液循环障碍产生的缺血、缺氧所致的病变坏死［1］。主要原因是供应脑部血液的动脉出现粥样硬化和血栓形成, 使血管管腔变窄甚至堵塞,造成局灶性急性脑供血不足而发病；有时也可能由异常物体(固体、液体、气体)沿血液循环进入脑动脉或供应脑血液循环的颈部动脉, 造成血流阻断或血流量骤减而产生相应支配区域脑组织软化坏死者。发病前多伴有头痛头晕、短暂的肢体麻木、肢体无力, 这些症状往往由于持续时间较短和程度轻微而被患者及家属忽略发病, 临床症状一般在几个小时或1～2d达到高峰。目前, 我国脑梗死的发病率越来越高, 病死率约为10%, 致残率可达50%以上, 严重威胁人们的健康［2］。如今, 脑梗死治疗的主要手段仍然是药物治疗。研究显示,自由基在脑梗死的发病及疾病恶化中发挥重要作用, 依达拉奉可清除自由基, 是一种广泛用于临床的脑组织保护剂。高压氧能够提高血氧和组织氧含量, 加强清除自由基的能力［3］。本文采用高压氧联合依达拉奉治疗脑梗死, 观察具疗效和安全性, 报告如下：

1 资料与方法

1.1 一般资料 随机选取2010年9月至2012年9月本院收治的脑梗死患者90例, 其中男性患者48例, 女性患者42例, 年龄在45～76岁, 随机分为两组, 对照组A组(依达拉奉组)45例, 男24例, 女21例, 年龄(60±4.5)岁；B组(高压氧联合依达拉奉组)45例, 男23例, 女22例, 年龄(59±5.5)岁。所选病例均符合中华医学会第四次脑血管病会议制定的脑梗死诊断标准［4］, 并经头颅CT或核磁共振成像(MRI)检查并排除了有脑卒中病史并遗留神经功能缺陷者；严重心、肺、肝及肾功能不全者；对多种药物过敏者,选择溶栓、降纤治疗者。两组患者在性别、年龄、病程、发病类型、住院时间等方面对比差异无统计学意义(P＞0.05), 具有可比性。

1.2 治疗方法 本次试验采取对照性试验研究方法, 在常规治疗的基础上, 对照组(A组)：静脉注射依达拉奉(南京先声东元制药有限公司, 规格20 ml：30 mg/支, 批准文号：H20050280)30 mg, 临用前加入适量生理盐水中稀释后静脉滴注, 30 min内滴完, 2次/d, 连续用药两周；B组在A组的基础上加用高压氧治疗, 高压氧压力为缓慢升至0.25 MPa, 吸纯氧2次, 每次30 min, 中间吸空气10 min, 1次/ d, 10次为1个疗程, 治疗1个疗程, 两周后考察评估疗效。

1.3 疗效评价标准 采用NIHSS评分评定患者治疗第一周和第二周的神经功能, 以测定其临床疗效。另外, 治疗两周后, 根据神经功能缺损积分值的减少进行评分［5］, 可以分为以下几种情况：基本痊愈：恢复正常者, 病残程度为0级；显著进步：功能缺损评分减少21分以上, 病残程度为1～3级；进步：功能缺损评分减少8～20分；无变化：功能缺损减少不到8分；恶化：神经功能缺损评分增加9分以上；死亡；总有效率包括治愈、显著进步和进步；无效包括无变化、恶化和死亡。

1.4 统计学方法 本次试验所得数据采用SPSS14.0软件进行分析处理, 计量资料均用()表示, 组间比较采用t检验,计数资料采用χ2检验, P＜0.05表示差异具有统计学意义。

2 结果

治疗两周结束后, 对照组(A组)和观察组(B组)的总有效率分别为78%和95%, 两组差异有统计学意义(P＜0.05), 具体比较情况见表1。

表1 两组患者治疗两周后的临床疗效比较

表2 两组患者治疗前后NIHSS评分比较()

表2 两组患者治疗前后NIHSS评分比较()

组别 例数 治疗前 治疗一周后 治疗两周后A 组 45 22.18±4.32 15.09±2.15 11.10±1.67 B 组 45 21.89±3.78 16.32±2.35 12.35±2.09

3 讨论

脑梗死是局部的脑组织由于血液循环障碍产生的缺血、缺氧所致的病变坏死。氧的缺乏抑制了氧代谢的正常进行而使无氧酵解反应增多,能源 ATP生产剧降,细胞“钠泵”停运,血脑屏障破坏,产生脑水肿。脑水肿又导致血氧的弥散而缺氧缺血的程度加深,这就造成了恶性循环。同时,梗死中心区神经细胞迅速死亡其周围缺血半影区发生不同程度的级联反应,再灌注损伤不可避免。脑组织缺血及再灌注过程中会生成大量的氧自由基；在铁离子催化下大量蓄积的氧自由基与水反应生成过氧化氢, 过氧化氢经在体内某些特定反应生成毒性更强的羟自由基, 羟自由基可以对含不饱和双键结构的生物膜进行攻击,继而产生更多的自由基,引发“瀑布式”自由基级联反应,造成蛋白质变性, 从而使酶失去生物活性,影响体内的生物学反应；DNA多核苷酸主链断裂,造成更加广泛的生物膜脂质过氧化,使膜结构遭到破坏,通透性增加,膜功能发生一系列病理生理改变,导致细胞继发性损伤或坏死,加重脑组织损伤及脑水肿。因此,改善脑组织缺血、缺氧及清除自由基是减轻脑缺血损伤及脑水肿的重要措施。

依达拉奉 (Edaravone)是一种化学合成的强有力低分子量的自由基清除剂和神经保护剂, 最早于2001年在日本用于临床治疗脑梗死。依达拉奉具有较强的血脑屏障穿透能力,其穿透率约为60%。静脉注射依达拉奉后可在脑内达到有效治疗浓度,可以强有力的清除大脑内高度毒性的羟自由基,减轻自由基导致的级联损伤,从而有效抵御了脑细胞的过氧化损害,抑制脑梗死后半影区的扩大,减轻脑组织损伤和脑水肿。

近年来, 高压氧治疗为脑外伤的治疗提供了新的科学有效的辅助治疗方法, 对改善脑外伤患者的预后, 提高治愈率,降低致残率具有重大的现实意义。高压氧治疗脑梗死的原理是高压氧明显提高动脉氧分压,增加血氧和组织氧含量；提高氧的弥散率和有效弥散距离；脑水肿减轻, 颅内压也相应降低；高压氧可以促进侧枝循环形成保护缺血半影区内的神经细胞, 使大量的微血管形成修复病变的脑血管；另外, 高压氧还能够改善脑代谢、恢复脑功能。

在本研究中, 观察组与对照组的治疗总有效率分别为95%和78% ,差异均有统计学意义(P＜0.01)。同时治疗组NIHSS评分与对照组比较差异亦有统计学意义(P ＜ 0.01),且不同治疗时间的 NIHSS评分差异亦有统计学意义 (P＜0.05)。以上结果均表明依达拉奉联合高压氧辅助治疗急性脑梗死的疗效优于单纯用依达拉奉治疗。这可能与联合高压氧治疗在一定程度上遏制了多种有害因子的产生有关。由于高浓度和高分压的氧在提高血氧和组织氧含量的同时还可以引起机体内自由基、活性氧增多,自由基通过抑制某些酶的活性及破坏细胞线粒体膜和线粒体来干扰体内能量代谢,所以在高压氧治疗的同时给予自由基清除剂非常必要。

因此,作者认为高压氧联合依达拉奉治疗可以保护脑神经系统免受氧治疗带来的缺血和自由基造成的损伤,有助于患者神经功能改善及日常生活能力提高。高压氧治疗联合依达拉奉治疗急性脑梗死是有效可行的, 值得临床借鉴推广。

［1］ 王立田, 尚桂艳.高压氧联合依达拉奉治疗急性脑梗死临床观察.山东医药, 2010,20(5):85-86.

［2］ Velasco F,Carrillo-Ruiz J D,Brito F,et al.Double-blind, randomized controlled pilot study of bilateral cerebellar stimulation for treatment of intractable motor seizures .Epilepsia,2005,46(2):1071-1081.

［3］ 刑海波,李刚.依达拉奉多器官保护作用及机制的研究新进展.中日友好医院学报, 2006,20(5):305-306.

［4］ 陈清堂.脑卒中病人临床神经功能缺损程度评分标准.中华神经科杂志,1996,29(6):381-382.

［5］ 中华神经科学会,中华神经外科学会.脑卒中患者临床神经功能缺损程度 .中华神经科杂志,1996,29 (6):381-383.