邱东文

2008年6月至 2012年12月, 本人采用中西医结合综合疗法治疗上尿路结石, 疗效显著, 现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 自2008年6月至2012年12月, 根据结石大小分成两组, 第一组结石6 mm～20 mm, 治疗组65例中男36例, 女29例；年龄35～76岁, 平均43岁；肾结石21例,输尿管结石44例；轻度肾积水55例, 中、重度肾积水10例。对照组50例中男30例, 女20例；年龄33～75岁, 平均41岁；肾结石22例, 输尿管结石28例；轻度肾积水39例, 中、重度肾积水11例。第二组结石20 mm～50 mm, 治疗组35例中男21例, 女14例；年龄32～75岁, 平均39岁；肾结石25例,输尿管结石10例；轻度肾积水24例, 中、重度肾积水11例。对照组32例中男22例, 女10例；年龄30～65岁, 平均41岁；肾结石18例, 输尿管结石14例；轻度肾积水19例, 中、重度肾积水13例。两组治疗组患者及对照组患者在性别、年龄、结石大小等方面经统计学处理, 差异无统计学意义(P＞0.05),具有可比性。

1.2 诊断标准 上尿路结石诊断标准［1］:肾和输尿管结石,称上尿路结石。临床表现:①疼痛:肾结石可引起肾区疼痛伴肋脊角叩击痛。肾盂内大结石及肾盏结石可无明显临床症状, 活动后出现上腹或腰部钝痛。输尿管结石可引起肾绞痛。结石在中段输尿管, 疼痛放射至中下腹部。结石处于输尿管膀胱壁段或输尿管口, 可伴有膀胱刺激征及尿道和阴茎头部放射痛。肾绞痛常见于结石活动并引起输尿管梗阻的情况；②血尿:通常患者都有肉眼或镜下血尿, 后者更常见,有时活动后镜下血尿是上尿路结石的唯一临床表现；③恶心、呕吐。

选择2008年6月至20012年12月本科收治的肾及输尿管结石患者共182例, 经检查均符合上尿路结石临床诊断标准。

2 治疗方法

2.1 第一组(结石6 mm～20 mm)治疗组和对照组患者均使用国产HB-ESWL-180 GB超双定位碎石机治疗, 见结石散开、声影变淡即结束碎石。

治疗组:碎石完后给予针刺治疗。具体取穴:肾俞、膀胱俞、京门、关元、中极、三阴交。肾俞与皮肤成45°角斜刺1寸, 膀胱俞直刺1.5寸, 三阴交斜向经脉方向针刺1.5寸, 使针感从小腿内侧向大腿根部放射, 京门直刺1寸, 针刺关元、中极前将膀胱排空, 直刺1.5寸。以上穴位用平补平泻法,留针30 min, 1次/d, 共针刺五次。对照组:体外碎石后无需其他治疗。五天后进行B超或x线摄片复查排石情况。

2.2 第二组(结石20 mm～50 mm)治疗组和对照组所有患者均通过输尿管镜或经皮肾镜碎石［2］。①输尿管镜取石或碎石术:术中先扩张输尿管口有利于输尿管镜进入, 经尿道输尿管镜插入膀胱, 沿输尿管直视下采用套石或取石。若结石较大可用气压弹道法碎石, 退镜水压引导下将碎石冲出膀胱,较大者取石钳挟出, 反复多次直至输尿管镜检确认结石排净,患侧输尿管置F4或F5号双J管。适用于中、下段输尿管结石,泌尿系平片不显影结石, 因肥胖、结石硬、停留时间长而用体外冲击波碎石困难者, 亦用于体外冲击波碎石治疗所致的“石街”。②经皮肾镜取石或碎石术:经腰背部细针穿刺直达肾盏或肾盂, 扩张并建立皮肤至肾内的通道, 插放肾镜, 直视下取石或碎石。较小的结石通过肾镜用抓石钳取出；较大的结石无法直接取出者采用气压弹道法将结石粉碎, 然后取石。取石后要安置肾造瘘管引流尿液。适用于＞2.0 cm的肾盂结石、部分肾盏结石及鹿角形结石。术后常规使用抗菌素预防感染72 h, 一周后拔除造瘘管, 患者出院；2周后患者来院拔除双J管术。

治疗组加用自拟方药组成:金钱草30 g, 海金沙30 g, 石韦30 g, 鸡内金25 g, 泽泻15 g, 白芍15 g, 延胡索15 g, 茯苓10 g, 冬葵子10 g, 川牛膝10 g, 萹蓄10 g, 白茅根20 g, 甘草6 g等。用法:1剂/d, 水煎2次, 温服, 连续服用一周。对照组不服中药。2周后随访患者临床症状和排石情况.并复查B超或X线观察排石效果。

3 疗效观察

3.1 疗效标准 痊愈:结石完全排出, 临床症状及体征消失,X线平片及B超复查结石消失, 肾积水消失。有效:症状改善, X线平片及B超复查结石缩小或减少, 肾积水减轻。无效:结石无排出, 症状及体征无改善, 肾积水无减轻。

3.2 治疗效果 两组分别进行治疗组和对照组疗效比较:

表1 第一组2组治疗结果比较 ［n(%)］

表2 第二组2组治疗结果比较 ［n(%)］

4 体会

上尿路结石是最常见的泌尿外科疾病之一。男性多于女性, 结石性质、形态、大小部位不同, 治疗方法也不一样。结石＜6 mm, 光滑, 无尿路感染, 一般通过饮水或保守治疗,即可自行排出。结石＞6 mm, 则需要治疗, 根据结石大小将其分为两种治疗方式。

第一组结石6 mm～20 mm, 采用体外冲击波碎石治疗, 利用冲击波产生的应力效应和汽化效应使直径6 mm～20 mm结石粉碎, 通过大量饮水, 将粉碎后的小结石排出体外, 简便快捷、无痛苦、 安全可靠, 使多数患者免于手术之苦, 但粉碎后的小结石一部分有可能嵌顿在输尿管生理狭窄处导致梗阻, 引起并发症。因此碎石后辅助针刺治疗五天有助于粉碎后的细小排石排除。泌尿系结石属中医学石淋、砂淋范畴。多因湿热下注, 蕴于膀胱, 煎熬尿液, 结为砂石。故以清热利湿通淋、止痛、排石为治疗原则, 本病病位在肾与膀胱,中极、京门分别为膀胱与肾的募穴, 肾俞、膀胱俞为二者背俞穴, 俞募相配, 可助膀胱气化, 清下焦湿热, 通调肾与膀胱气机, 达调气止痛之目的；三阴交穴是脾、肝、肾三经交会穴,为鼓舞肾气、利尿通淋要穴, 可增强中极清利下焦湿热的作用［3］。关元为任脉与足三阴经交会穴, 小肠的募穴, 可温补肾气。现代医学研究证明, 针刺肾俞、膀胱俞、中极、关元可增强输尿管蠕动, 使尿液量增大, 有利于促进结石排出［4］。

第二组结石20 mm～50 mm, 因结石较大, 体外冲击波不能将大结石充分粉碎, 采取输尿管镜或经皮肾镜碎石, 大结石经过气压弹道碎成小结石后, 多数冲洗至体外, 但不可避免, 仍有可能存在B超无法检出的细小残石, 如不清除干净,残石会为新结石的形成提供核心, 增加结石复发的风险。气压弹道碎石治疗肾及输尿管结石的主要并发症为:残石、出血、感染。术后加用中药治疗, 可预防和控制感染, 减轻输尿管黏膜炎症反应, 减少组织充血、水肿, 减少输尿管平滑肌痉挛, 缓解疼痛, 有利于结石的排出。方中海金沙、石苇、萹蓄、冬葵子具有利尿通淋之功；金钱草清热利湿, 散消结石；鸡内金具消积滞、磨坚结之能；茯苓、泽泻、白茅根利水消肿；白芍、甘草解痉止痛, 牛膝引药下行直达病所；延胡索解痉止痛。诸药合用, 共奏清利下焦湿热、排石止痛之功。现代医学研究发现, 茯苓、泽泻、白茅根、石苇、萹蓄、冬葵子有利尿作用, 能增加尿量, 对细菌有抑制作用；金钱草、海金砂除有利尿作用外, 对尿石中的草酸钙的结晶生长有抑制作用；白芍、甘草能缓解平滑肌痉挛；延胡索有显著的镇痛、镇静作用［5］。诸药合用相辅相成, 共收清热渗湿、消积、磨坚、消融、化石之功。

根据结石的大小, 选择不同的治疗方式, 并配合针刺和中药治疗, 不仅能有效地排出结石, 还能最大限度地降低复发率, 减少并发症, 疗效满意, 值得推广。

［1］吴在德.外科学.7版.北京: 人民卫生出版社, 2007:681-682.

［2］吴在德.外科学.7版.北京.:人民卫生出版社, 2007:684.

［3］王启才.针灸治疗学.北京: 中国中医药出版社, 2005:271.

［4］邱茂良.针灸学.上海: 上海科学技术出版社, 2007:68.

［5］高学敏.中药学.北京: 中国中医药出版社, 2005:365-366.