叶慧君 江延姣 李爱萍 俞渊

●药物与临床

桂枝茯苓胶囊联合达英-35治疗多囊卵巢综合征疗效观察

叶慧君 江延姣 李爱萍 俞渊

多囊卵巢综合征（polycystic ovary syndrome，PCOS）是一种生殖功能障碍与糖代谢异常并存的内分泌紊乱综合征。持续无排卵、雄激素过多和胰岛素抵抗是其重要特点。临床表现主要为：月经失调、不孕、多毛、痤疮、肥胖、黑棘皮症等。中医认为PCOS属沉疴难疗的腹中积聚病症-癥瘕，与瘀血、痰湿、肾虚等因素有关。桂枝茯苓胶囊由桂枝、茯苓、丹皮、芍药、桃仁五味组成，有活血化瘀，缓消癥块，健脾理气的功效。本研究针对多囊卵巢综合征患者，运用达英-35（炔雌醇环丙孕酮片）加桂枝茯苓胶囊口服，取得较好临床疗效，现报道如下。

1 资料和方法

1.1 一般资料 选择2009年2月至2011年2月，我院妇科门诊就诊的PCOS患者60例，年龄24～35岁，平均（27.8±3.7）岁。PCOS的诊断标准参照鹿特丹会议提出的诊断标准：（1）长期无排卵。（2）雄激素水平升高的临床及（或）生化依据。（3）卵巢的多囊样改变：一侧或双侧卵巢直径2～9mm的卵泡≥12个，和（或）卵巢体积≥10ml。上述3条中符合2条，并排除其他高雄激素病因，如先天性肾上腺皮质增生、库欣综合征、分泌雄激素的肿瘤等。纳入标准：（1）诊断符合鹿特丹（2003）标准的需要避孕的PCOS患者；（2）年龄在18～35岁；（3）BMI＞25；（4）有随访条件及意愿。排除标准：（1）口服避孕药禁忌、激素依赖性肿瘤、血栓形成倾向；（2）3个月内有胰岛素增敏剂、降脂类及激素应用史。60例患者用计算机按就诊时间先后排列序号，单数30例作为对照组，双数的30例作为治疗组。两组患者的年龄、BMI、腰臀比（WHR）、多毛和痤疮评分差异均无统计学意义（均P＞0.05）。见表1。

表1 两组基本情况比较

1.2 方法

1.2.1 治疗方法 对照组：月经或撤药流血第5天起，每晚口服达英-35 1片（德国先灵公司产品），连服21d，停药撤血第5天重复使用，共6个周期；治疗组：桂枝茯苓胶囊3片，3次/d，连用6个周期，经期停用，达英-35用法同对照组。

1.2.2 观察临床表现 观察用药前及用药6周期后BMI、WHR。根据Ferriman-Galley评分记录多毛体征，根据痤疮的临床评分记录痤疮程度。

1.2.3 卵巢体积超声检查 用药前及用药6周期后经阴道B超声监测卵巢体积。卵巢体积（mm3）=1/2×长径（mm）×宽度（mm）×厚度（mm）。

1.2.4 生殖内分泌激素及生化指标测定 用药前及用药6周期后观察。禁食12h后于月经周期第3～5天（闭经者日期不限）采集肘静脉血8ml，离心收集血清-20℃保存。采用化学发光法测定LH、FSH、TT、催乳激素、采用ELISA法测定性激素结合球蛋白（SHBG）。生化指标测定：夜间禁食10～12h后取肘静脉血待测空腹血糖（FPG）、空腹血浆胰岛素（FINS）和空腹血脂水平，包括：TC、TG、HDL及LDL。血糖（葡萄糖氧化酶法）及血脂的测定采用日立-7060全自动生化分析仪即时测定。胰岛素采用化学发光法同批测定。胰岛素抵抗指数（HOMA-IR）=FINS×FPG/22.5。

1.3 统计学处理 采用SPSS13.0统计软件，计量资料采用表示，组间比较用独立样本t检验，治疗前后比较用配对t检验。

2 结果

2.1 两组患者临床表现及卵巢体积的变化 治疗组BMI、WHR有显著下降（均P＜0.05），对照组无明显变化。两组患者多毛体征、痤疮评分均有明显改善（均P＜0.05）。卵巢体积均明显缩小，差异有统计学意义（P＜0.05）。详见表2。

表2 两组患者人体测量参数变化

2.2 两组患者激素及FPG、FINS水平变化 治疗后两组患者的LH、LH/FSH比值、TT均下降，SHBG升高，有统计学意义（均P＜0.01），治疗组FINS、FPG明显下降（均P＜0.05），对照组无明显下降。详见表3。

表3 两组患者生殖激素及FPG、FINS水平变化

2.3 两组患者血脂水平变化 治疗组患者TG、HDL均有明显变化（均P＜0.05），TC、LDH无明显变化；对照组各项指标均无明显改变。见表4。

表4 两组患者血脂水平变化（mmol/L）

3 讨论

3.1 达英-35在PCOS中的作用 达英-35是一种复合口服避孕药，（每片含醋酸环丙孕酮2mg及炔雌醇0.035mg），具有多环节的抗雄激素作用，能抑制促性腺激素的过多分泌，特别是黄体生成素（LH）的合成，同时还可促进肝脏合成SHBG增加，降低雄激素的活性；其中的孕激素成份——醋酸环丙孕酮可以在靶器官上竟争雄激素受体，抑制雄激素的活性，能有效得改善高雄激素的临床表现。本研究运用6个周期的达英-35，均显著降低两组患者的血TT值、血LH值、LH/FSH比值，显著升高血SHBG值。高雄所致的多毛及痤疮临床评分均有显著改善。

Mastorakos等[1]认为4个周期的达英-35使非肥胖型患者的胰岛素敏感性下降。本研究结果显示达英组血清FINS水平、BMI轻度下降，但无统计学变化，考虑达英不改善PCOS患者糖脂代谢有关。

3.2 中医对PCOS的认识 在中医古籍中无PCOS这一病名，但对其主要临床特征如肥胖、闭经、不孕、多毛等征，历代医家都有论述。金元时期著名医家朱震亨，在《丹溪心法.子嗣》中指出：“若是肥盛妇人，禀受甚厚，恣于酒食，金水不调，不能成胎，谓之躯之满溢，闭塞子宫，宜行湿燥痰，用导痰汤之类。痰积久聚多,经络为之壅塞，皮肉为之麻木，甚至结成窠囊，牢不可破，其患因不一矣”。乔杰等[2]认为PCOS的发病机制与肝、肾、脾有密切联系，并有痰浊、瘀血病理产物的形成，导致肾-天-冲任-胞宫轴的功能紊乱。脏腑功能失常，气血运行失调导致体内水湿内停引起痰浊壅盛是PCOS的重要原因之一。痰浊壅盛，流溢肌肤，形成肥胖；痰瘀气血互积为癥积，则卵巢呈多囊改变；临床辨证主要以脾肾阳虚为本，气滞湿阻，痰瘀互结为标。“健脾强胃”是治疗脾虚不运，痰湿阻滞的关键，也是治疗胰岛素抵抗所致代谢异常及内分泌紊乱的关键。

3.3 桂枝茯苓胶囊在PCOS中的作用 桂枝茯苓胶囊由桂枝、茯苓、牡丹皮、白芍、桃仁五味中药组成，处方源自汉代名医张仲景的《金匮要略》，具有活血、化瘀、消癥散结之功效。方中桂枝，温通经脉，消散瘀血助气化而行津液，为君药；茯苓，渗湿下行，健脾宁心，水为血之侣，用其甘淡渗湿之性，利水下行以消瘀，为君药；桃仁，苦以泄滞血，甘以生新血，破血散结而活血化瘀，为消癥之要药，为臣药[3]；丹皮、赤芍，凉血散瘀，清瘀热，既能活血行瘀，又能清瘀血郁久所化之热，免留后患，为佐药；白蜜为丸，取其缓和之性，与诸祛瘀药合用，缓和破泄之力，使祛瘀而不伤正，为使药。桂枝、芍药，一阳一阴；茯苓、丹皮，一气一血，调其寒湿扶其正气[4]。

王振中等[5]对桂枝茯苓胶囊内容物氯仿萃取部分的化学成分进行研究发现，桂枝茯苓胶囊中单体化合物花旗松素能降低肝脏脂肪的合成。

本研究结果显示加用桂枝茯苓胶囊组BMI、FINS、FPG水平较治疗前明显下降，考虑其健脾强胃，运化水湿，理气、祛瘀、化痰，从而改善PCOS患者的胰岛素抵抗及糖代谢异常有关。本研究同时显示家用桂枝茯苓胶囊组TG、LDL、HDL水平均较治疗前有显著改善可能也与胶囊中的化学复合物降低脂肪合成有关。

本研究结果显示桂枝茯苓胶囊联合达英-35能改善PCOS患者的生殖内分泌及糖脂代谢，但因样本量有限故将在以后的研究中继续关注桂枝茯苓胶囊对PCOS患者的代谢的影响以及对排卵率、妊娠率的影响。

[1]Mastorakos G,Koliopous C,Deligeoroglon E,et al.Effects of two forms of combined oral contraceptives on carbohydrate metabolism in adolescena with polycystic ovary syndrome[J].Fertil Steril, 2006,85（2）:420-427.

[2]乔杰,林金芳,陈子江,等.多囊卵巢综合征[M].北京:北京大学医学出版社,2010:219-225.

[3]章淑红.桂枝茯苓丸加味治疗卵巢囊28例[J].浙江中医杂志, 2009.44（9）:660.

[4]方少英.桂枝茯苓丸治疗癥瘕[J].医学理论与实践,2010,23(1):74.

[5]王振中,李成,李家春,等.桂枝茯苓胶囊化学成分研究[J].中草药, 2011,42(5):856-858.

2012-01-16）

（本文编辑：沈昱平）

310005 杭州，浙江中医药大学附属第二医院妇产科

江延姣，E-mail：Jiangyanjiao0518@yahoo.com.cn