钱蓉蓉 林纪光 蔡惠兰 蔡珠华 庄微雅 薛文珍

经阴道子宫输卵管三维超声造影评价输卵管通畅性的初步研究

钱蓉蓉 林纪光 蔡惠兰 蔡珠华 庄微雅 薛文珍

目的 探讨经阴道子宫输卵管三维超声造影（three-dimensional hysterosalpingo-contrast sonography，3D Hy-CoSy）在输卵管源性不孕症诊疗中的应用价值。 方法 选择不孕症妇女104例，将双腔子宫输卵管造影管置入宫腔，经导管推注稀释SonoVue超声造影剂，采用经阴道三维超声造影技术评估输卵管通畅性，并继续实时二维观察双侧的通畅情况，其中2例行腹腔镜检查，30例行子宫输卵管X线造影（HSG）。 结果 56例双侧通畅；10例双侧阻塞；8例双侧通而不畅；18例一侧通畅，一侧阻塞；12例一侧通畅，一侧通而不畅；本组2例与腹腔镜对照符合。30例与HSG对照，输卵管通畅符合率100%，输卵管通而不畅符合率50%，输卵管阻塞符合率67%。 结论 经阴道3D HyCoSy能真实展现输卵管的空间走行，并能准确判断输卵管的通畅性，可作为一种新的一线筛查不孕症患者输卵管通畅性的有效手段。

三维 子宫输卵管超声造影 经阴道超声 不孕症

Three-dimensionalHysterosalpingo-contrast sonography Transvaginal ultrasound Infertility

近年来，由于盆腔炎治愈不彻底、性传播疾病、宫腔手术的反复操作导致输卵管因素成为女性不孕的首要原因，因此，准确评价输卵管的通畅性对女性不孕症的诊治具有非常重要的意义。本文探讨经阴道子宫输卵管三维超声造影术（3D HyCoSy）在评价输卵管通畅性中的可行性和准确性，旨在探讨其在输卵管源性不孕症诊疗中的应用价值。

1 资料和方法

1.1 一般资料 选择2011年7月至2012年4月在本院不孕不育科就诊的104例女性不孕症患者作为研究对象，年龄20～41岁，平均（30.6±13.2）岁。所有患者均排除子宫结构异常，无内外生殖器急性炎症，无全身性或心、肺、血管等重要脏器疾病，尿妊娠试验阴性，月经干净后3～7d，受检者签署知情同意书。

1.2 仪器与造影剂 使用GE Voluson E8超声诊断仪，RIC5-9-D型阴道三维容积超声探头，探头频率4～10 MHz。超声造影剂为SonoVue（Bracco，Italy），按照说明书每瓶加入0.9%氯化钠溶液5ml，充分震荡后，抽取1ml SonoVue混悬液加入0.9%氯化钠溶液20ml稀释后备用。

1.3 检查方法 常规消毒后宫腔内置入双腔子宫输卵管造影管，球囊内注入0.9%氯化钠溶液1～2 ml将导管固定于宫颈内口。造影前经阴道二维超声探查子宫卵巢情况，并寻找子宫角部输卵管入口处最佳观察切面，扫描角度为179°，三维预扫描尽可能使两侧宫角和两侧卵巢均在取样框内，启动Contrast和3D模式，调节容积扫描角度120°，造影时经导管匀速注入稀释后的造影剂10～20ml，当见到造影剂从宫角流入输卵管时即启动容积数据采集，同时或分别采集双侧输卵管造影图像，采集完成后二维超声观察微泡在双侧卵巢周围、肠管间隙及子宫直肠陷窝的分布情况。扫描过程中估计输卵管显影不理想或未显影时，可稍加大推注压力继续二维实时追踪观察输卵管通畅情况。造影结束后调出造影容积图像进行重建，综合评价输卵管的通畅性。2例行腹腔镜检查，30例行子宫输卵管X线造影（HSG）。

1.4 输卵管通畅性判断[1]输卵管通畅：注入造影剂时无阻力、无返流，三维重建后输卵管全程显影，呈带状高增强，卵巢周围、肠间隙见造影剂微泡弥散均匀；输卵管通而不畅：注入造影剂时有阻力，少量反流，三维重建后输卵管断续显影，或局部纤细，走形迂曲，盘旋或成角，卵巢周围及肠间隙见少量造影剂微泡弥散；输卵管阻塞：推注造影剂时阻力较大，注射停止后几乎全部反流，三维重建后输卵管不显影或远端明显增粗迂曲、膨大，卵巢周围、肠间隙未见造影剂微泡弥散。

1.5 统计学处理 采用SPSS 11.0统计软件，两种方法的一致性比对采用kappa检验。

2 结果

2.1 3D HyCoSy结果 本组104例患者，56例双侧通畅，10例双侧阻塞，8例双侧通而不畅，18例一侧通畅，一侧阻塞，12例一侧通畅，一侧通而不畅。详见图1、2。

图1 双侧输卵管通畅（a：3D HyCoSy显示双侧输卵管通畅；b：对应的HSG显示双侧输卵管通畅）

图2 双侧输卵管近端阻塞（a：3D HyCoSy显示双侧输卵管未显影；b：对应的HSG显示双侧输卵管未显影）

2.2 与腹腔镜和HSG比较 本组中2例于造影前2个月曾行腹腔镜手术，1例为卵巢子宫内膜异位囊肿术后，双侧输卵管通畅，3D HyCoSy造影显示双侧输卵管通畅；另1例一侧阻塞，一侧输卵管积水治疗后，3D HyCoSy造影显示一侧输卵管未显影，一侧中段膨大，远端未显影。其中30例造影当天及造影术后2个月内行HSG，结果显示30例60条输卵管中，3D HyCoSy提示36条通畅、6条通而不畅及8条阻塞与HSG相符；6条通而不畅及4条阻塞与HSG不相符，总符合率83.3%。详见表1。

表1 3D HyCoSy和HSG判断输卵管通畅性的结果比较（条）

2.3 不良反应 部分患者出现因宫腔插管导致恶心、呕吐等迷走神经反射症状。本研究104例患者中，54例超声造影过程中出现不同程度下腹部疼痛，其中11例患者较明显，在造影完成后，休息片刻症状消失。全部患者均未出现与造影剂相关不良反应。

3 讨论

输卵管源性不孕发病率逐年增加，多种因素引起输卵管功能障碍或阻塞占35%[2]。准确评价输卵管通畅性是治疗输卵管源性不孕症的关键。腹腔镜检查是金标准，既作为检查又可治疗，但有创、昂贵。HSG是目前最常用的方法，但该方法对患者具有放射性损伤、碘剂的不良反应，并有肺栓塞的风险。传统的HyCoSy采用常规超声检查技术，造影剂大多为双氧水和晶氧，造影剂气泡较大，造影维持时间短、造影剂与周围组织对比较差；且经腹超声检查受肠道气体干扰较大，因而诊断准确性受到一定影响。2D HyCoSy可动态显示输卵管通畅情况，输卵管通畅者造影剂多呈强回声喷射状从宫角通过输卵管，造影剂在卵巢周围形成环带状回声，短时间内造影剂在子宫直肠陷凹积聚，但存在不易在同一扫查平面显示输卵管全段的缺陷，在评估输卵管通畅性时技术操作要求较高。容积超声重建技术具有一次造影即获取子宫和一侧或双侧输卵管全段的造影信息的优势，因此国内外采用新型造影剂SonoVue及经阴道三维超声造影重建技术对输卵管通畅性进行了临床研究[1]。

本研究表明，经阴道3D HyCoSy能清晰地立体显示整条输卵管空间走行架构，容积重建后的图像直观、逼真，尤其对明显扭曲的输卵管，真实再现了输卵管的走行方向和扭曲程度，便于图像观察、分析并对输卵管通畅性进行判断，也为临床医生提供观察和评价的信息。

本组有30例与HSG对照，在对输卵管通畅性判断方面，本研究3D HyCoSy与HSG的判断总体一致性为83.3%（50/60），一致性检验kappa值为0.662（0.75＞kappa≥0.4，两者一致性一般），从表中分析，输卵管通畅符合率100%，输卵管通而不畅及阻塞符合率不高。3D HyCoSy提示6条通而不畅HSG均为通畅。4条3D HyCoSy未显影而提示为阻塞的HSG显示为通畅，表明了3D HyCoSy对输卵管完全通畅的情形较易判断，而输卵管通而不畅的判断对检查者的技巧及经验存在一定的依赖性，子宫较大且输卵管走向腹腔方向而影响了3D采集及之后的二维观察导致输卵管阻塞的假阳性。有2例与腹腔镜对照均符合。周力学等[3]对75例3D HyCoSy与腹腔镜对照发现，输卵管通畅的阴性预测值为94.7%；输卵管阻塞的阳性预测值为86.5%，两者均诊断为通而不畅的符合率仅20%。因此3D HyCoSy提示输卵管通而不畅或阻塞应考虑子宫大小、附件肿块较大、推注压力、宫腔内导管的位置、输卵管走形和直径及检查时是否痉挛、宫腔内的血块及黏液、造影剂浓度、观察时间、三维的增益调节是否合适等。造影剂的推注压力与输卵管通畅性明显相关，双侧或一侧通畅的推注无压力或无明显压力；双侧阻塞的压力明显，加大推注压力大部分返流；双侧通而不畅的推注造影剂有阻力，部分返流。推注压力并能影响对部分通而不畅或阻塞病例的判断，适当增加通水压力，可使轻微阻塞的输卵管由于粘连被分离而转变为通畅，本组中就有2例检查过程中二维继续观察时输卵管未显影侧从不通到通畅的声像图。随着计算机技术不断提高，实时三维HyCoSy有望解决输卵管显影的时间及双侧输卵管显影的时间差来判断通而不畅的问题。

总之，经阴道3D HyCoSy是一种全新的输卵管影像学检查方法，简便安全、无辐射、图像直观，能有效判断输卵管的形态并准确判断其通畅性，由于有较高的阴性预测值，可作为一线筛查，一定程度上可替代HSG，甚至宫腹腔镜检查，从而减少了不必要的临床干预。本研究样本量不大，且仅少数病例经腹腔镜和HSG对照，所以，临床应用的大范围推广还有待经过大量的可行性和准确性的研究。

[1]王莎莎,李叶阔,程琪,等.经阴道三维超声造影重建技术评价输卵管通畅性的初步探讨[J].中国超声医学杂志,2010,26(10):932-934．

[2]Sanja Kupesic,Branko M,Plavsic.2Dand 3Dhysterosalpingo-contrast-sonography in the assessment of uterine cavity and tubalpatency[J]．European Journal of Obstetrics&Gynecology and Reproductive Biology,2007,133:64-69．

[3]周力学,张莘,陈晓丽,等.子宫输卵管三维超声造影的初步临床研究[J].中华超声影像学杂志,2011,20(7):635-637.

2012-05-02）

（本文编辑：沈昱平）

温州市医药卫生科研项目（2011B069）

325200 温州医学院附属第三医院超声影像科（钱蓉蓉、林纪光、薛文珍），妇产科（蔡惠兰、蔡珠华、庄微雅）

【 Abstract】 ObjectiveTo assess the clinical value of three-dimensional hysterosalpingo-contrast sonography (3D Hy-CoSy)in fallopian tube infertility. Methods One hundred and four patients with infertility underwent 3D HyCoSy examination.A-coustic contrast agent was injected into the cavity of uterus through the double cavity catheter.Three-dimensional transvaginal ultrasound techniques and continued real-time two-dimensional observation was performed to assess the fallopian tubes.Two cases were examined by laparoscopy and 30 cases were also examined by hysterosalpingography(HSG)later.Results The 3D HyCoSy findings showed bilateral patency in 56 cases,bilateral obstruction in 10 cases,bilateral partial obstruction in 8 cases;unilateral obstruction in 18 cases and unilateral partial obstruction in 12 cases.The 3D HyCoSy results were consistent with laparoscopic findings in 2 patients.In 30 patients who also received HSG examinations,the consistence rates for Fallopian tube patency,blocked Fallopian tubes and Fallopian tube obstruction were 100%,50%and 67%,respectively. Conclusion Transvaginal 3D HyCoSy can accurately display the fallopian tube space conditions and fallopian tube patency,which can be used as a new first-line examination for screening of infertility patients.