黄亚青（江苏省常州市第一人民医院妇科，江苏 常州 213003）

近十余年来，米非司酮配伍米索前列醇终止早孕已在临床工作中广泛应用，取得了较好的效果，但仍有部分患者发生药物流产不全及失败。对可能导致药物流产失败的相关因素作了如下总结，并对部分蜕膜残留者进行药物性刮宫，取得了明显效果。

1 资料与方法

1.1 一般资料：选择2005年1月～2010年1月，在本院门诊进行药物流产的健康妇女4 020例，年龄18～46岁，平均26.8岁，停经＜50 d，妇科检查子宫不超过孕7周大小，尿β-HCG阳性，B超示宫内妊娠，妊娠囊三径线直径均≤3 cm，无严重心、肝、肾疾病和前列腺素使用禁忌证。

1.2 用药方法：用药第1天口服米非司酮首剂量50 mg，12 h后再服25 mg，第2天用法同第1天，服用米非司酮前后均禁食2 h，第3天顿服米索前列醇600 μg，留院观察6～8 h，如服用米索前列醇后3 h仍未排出妊娠囊，再加服米索前列醇600 μg，组织物排出后均由医师确认，如出血量超过月经量，无论妊娠囊排出与否，均需及时处理。

1.3 药物流产失败的判断：①用药后无妊娠囊排出；②用药后妊娠囊排出，在随诊过程中因出血时间过长而行清宫术或药物性刮宫，宫内物经病理诊断均为蜕膜组织。

1.4 统计学方法：组间比较采用χ2检验。

2 结果

2.1 药物流产失败率：4 020例中，药物流产失败490例，失败率为12.19%。

2.2 药物流产失败的原因分析及处理

2.2.1 既往妊娠、分娩情况：本研究中G1P0者1 996例，药物流产失败92例，失败率为4.61%，G≥2P0者810例，药物流产失败64例，失败率为7.90%，G2P1者760例，药物流产失败84例，失败率为11.05%，G≥3P1者454例，药物流产失败62例，失败率为13.66%，其中有剖宫产史者160例，药物流产失败60例，失败率为37.5%，自然分娩1 054例，药物流产失败86例，失败率为8.16%，由此可见，有剖宫产史者药物流产失败率明显高于自然分娩者，差异有统计学意义（P＜0.01），有流产、分娩史者药物流产失败率明显高于无流产、分娩史者。且流产次数越多，药物流产失败率越高（P＜0.01）。

2.2.2 妊娠囊直径：B超探测妊娠囊直径＜1 cm 1 020例，失败62例（6.08%）；妊娠囊直径1～2 cm 1 896例，失败152例（8.02%）；妊娠囊直径＞2 cm 1 104例，失败276例（25.0%）。B超探测妊娠囊直径＜1 cm及1～2 cm者药物流产失败率明显低于妊娠囊直径＞2 cm者，差异有统计学意义（P＜0.01）。

2.2.3 停经时间：停经35～40 d者共1 798例，药物流产失败140例，失败率为7.79%，停经41～49 d者共2 222例，药物流产失败350例，失败率为15.75%，停经41～49 d者药物流产失败率明显高于停经35～40 d者，差异有统计学意义（P＜0.01）。

2.2.4 子宫位置：子宫前位1 500例，药物流产失败104例，失败率为6.93%，水平位674例，药物流产失败60例，失败率为8.90%，后位1 846例，药物流产失败326例，失败率为17.66%，可见，后位子宫药物流产失败率明显高于前位及水平位子宫者（P＜0.01）。

2.2.5 药物流产失败者的处理：490例中，药物流产第3天66例妊娠囊未排出者当天行人工流产术，有妊娠囊排出者424例，随诊半月仍有少量阴道出血，B超检查提示宫腔内有蜕膜残留，其中残留面积大于2 cm2者144例行清宫术，宫内物病检证实为蜕膜组织。残留面积小于2 cm2者280例，随机分为两组，每组140例，观察组行药物性刮宫（口服安宫黄体酮10 mg，1次/d，连续10 d），对照组行常规清宫术。观察组140例患者，阴道流血停止时间3～5 d，宫腔内异常回声团块消失136例，治愈率97.14%；对照组140例患者，阴道流血停止时间2～3 d，宫腔内异常回声团块消失140例，治愈率为100%。观察组与对照组比较，差异无统计学意义（P＞0.05），宫腔排出物及清除物病检均证实为蜕膜组织。

3 讨论

米非司酮和米索前列醇终止早孕在临床工作中已得到了充分肯定，但仍有少数失败者。本组资料药物流产失败率达12.19%，分析原因归纳如下。

3.1 既往妊娠分娩情况：本组资料显示有剖宫产史者药物流产失败率明显高于自然分娩者，剖宫产后由于子宫形成疤痕及粘连，致使子宫形态和位置发生改变，从而影响了子宫节律性收缩，致使胚胎组织不能及时顺利排出，导致不全流产。因此，对有剖宫产史者，应慎重选择药物流产，同时，有分娩史、流产史者药物流产失败率明显高于初孕妇，流产次数越多药物流产失败率越高，人工流产术可引起子宫内膜机械性损伤，术后易发生子宫内膜炎，使再次妊娠后蜕膜发育不良致胎盘粘连。流产次数越多造成子宫内膜损伤和感染的机会就越多，导致胎盘粘连的可能性就越大，再次妊娠行药物流产时蜕膜不易彻底排出，致不全流产。所以，我们对人工流产次数多者应慎重选择药物流产。

3.2 妊娠囊直径：药物流产中妊娠囊的大小与完全流产率密切相关。妊娠囊直径大于2 cm者药物流产失败率相对较高，妊娠囊大小是胚胎发育的基础，妊娠囊越大蜕膜越多。Schindler等研究证实米非司酮作用于蜕膜与绒毛，在妊娠囊完整排出后，常有不等量的蜕膜残留，可能是米非司酮剂量不足或维持时间不够，不能有效地抵消孕酮对靶组织的作用，导致药物流产失败[1]。因此建议若妊娠囊直径大于2 cm者在药物流产后出血持续不净，应及时清宫。

3.3 停经时间：停经41～49 d者药物流产失败率明显高于停经35～40 d者，随着停经天数的增加药物流产失败率也随之增加，因为随着孕期延长，体内孕酮水平提高，难以被米非司酮拮抗，故一旦确诊早孕应尽早用药。

3.4 子宫位置：本组资料显示药物流产效果与子宫位置有一定关系，后位子宫者药物流产失败率明显高于前位及水平位子宫者，原因在于药物流产是阻止妊娠发展，引起子宫节律性收缩，而达到终止妊娠的目的。后位子宫的宫腔与宫颈外口之间产生了一定的角度，当子宫节律性收缩时宫内妊娠物不能及时排出，同时，因药物吸收代谢存在个体差异，使常规剂量的前列腺素类药物引起的宫缩不能将绒毛及蜕膜全部排出，从而造成了后位子宫药物流产失败率高于前位及水平位者[2]。

3.5 药物性刮宫的效果：本组资料中蜕膜残留面积小于2 cm2者有140例选择了药物性刮宫，取得了良好的效果，以往传统的清宫术，极易损伤子宫内膜甚至肌层，同时在流血时间长的基础上再给予清宫术，更增加了感染机会，易引起子宫内膜炎、盆腔炎甚至不孕[3]。药物性刮宫者采用安宫黄体酮口服，引起子宫内膜撤退性出血，残留蜕膜随之排出，避免了手术清宫。安宫黄体酮具有迅速修复子宫内膜的作用，大剂量孕激素作用后突然停药导致撤退性出血，子宫内膜功能层完全剥脱，剥脱过程中将宫腔内的少量残留物一并带出，起到药物性刮宫的作用。

[1] Schindler AM,Zanon P,Obradovic D,et al.Early ultra-structural changes in RU-486 exposed deciduas[J].Gyneol Obstet Invest,1985,20(2):62.

[2] Begdemn,Swahn ML.Progesterone receptor blockage:effect on uterine contractility and early pregnancy[J].Contraception,1985,32(1):45.

[3] 田翠平.药物流产蜕膜残留的处理[J].中国计划生育学杂志,2001,13(2):121.